内容
（本文作者：河南省人民医院整形外科 朱静华等） 我科1998年-2005年采用皮肤软组织扩张术治疗患者268例。取得了满意效果。其中15例扩张器置入后出现并发症,同时也为护理工作提出了新课题,现将护理体会总结如下: 1 临床资料 本组268例,男137例、女131例,年龄8月～63岁,其中烧伤后瘢痕118例,先天性黑毛痣126例,头皮良性肿瘤24例。扩张器埋置536处,其中头部88个,面部136个,颈部124个,上肢78个,胸部71个,肩部19个。扩张器容量为30 ～600ml,一次埋置1～7个。出现并发症15例,分别发生在头面部、颈部、上肢、胸部。 2 原因分析 2.1 血肿 血肿是皮肤扩张术早期并发症,对手术结果影响较大。主要原因是:①术中止血不彻底。②未放引流管或引流管被血凝块阻塞、扭曲导致引流不畅,致使血液积聚于皮下形成血肿。③伤口包扎不紧。本组有3例发生皮下血肿,其中2例因血块堵塞引流管所致,1例因术中止血不彻底所致,经及时处理后好转。 2.2 感染 感染的发生率在各种并发症中占第2位,会导致扩张失败。其原因与下列因素有关:①瘢痕部位凹凸不平消毒不彻底。②扩张器消毒不严格。③扩张器注水时未严格遵守无菌操作原则致局部皮肤软组织感染。④扩张皮瓣表面存在感染灶。⑤本组有5例发生感染,其中4例经抗炎后好转,1例扩张器取出扩张失败。 2.3 扩张器外露 扩张器外露有切口处外露、血肿感染后外露和张力过大致皮瓣坏死后外露。其主要原因有:①手术切口在瘢痕组织上或边缘,这些部位血运不佳,切口组织愈合能力差,加上注水过早易造成切口裂开。②剥离层次过浅或剥离腔隙不足,扩张器在囊内舒展不平或成尖角,加之包扎过紧,尖角顶破皮肤。③随注水量的增加,皮肤张力增大,表皮层抵抗力下降。如一次注水量过大,可致扩张皮瓣血液循环障碍而坏死。④继发感染,如切口处或囊腔内感染形成脓肿,导致皮肤坏死溃烂。本组有4例发生扩张器外露,其中3例发生在扩张后期,对手术影响不大,1例发生在扩张早期,导致手术失败。 2.4 疼痛 发生率较高,主要是术后伤口疼痛或因注水时扩张皮瓣张力过大引起肿胀疼痛;张力大;皮下组织菲薄的部位其疼痛发生率较高。 2.5 扩张器漏水 主要原因是由于扩张器质量欠佳;术前消毒扩张器时或术中不小心被针尖刺破。本组有3例在注水过程中发生扩张器漏水,其中有1例导致扩张皮肤不足,影响手术效果。 3 护理 3.1 术区皮肤准备 术前将术区皮肤特别是瘢痕凹凸不平部位彻底清洗干净,用0.1%苯扎溴胺消毒,检查埋置扩张器部位皮肤区有无疖痈、溃疡、感染,否则需先控制感染。头部应将头发剪去,便于清洗和消毒,减少感染的发生率。 3.2 扩张器的检查与消毒 根据所缺皮肤面积选择合适容量和形状的扩张器。用注射器抽尽扩张器内的空气并使其形成负压,仔细检查扩张器有无漏气、裂缝。确认无误后用生理盐水彻底洗净扩张器,向扩张器内注射5～10ml空气后送高压灭菌。注意在检查时防止一切锐利物体和针头刺破扩张器。 3.3 术后护理 3.3.1 引流管的护理 放置引流管可及早发现活动性出血,及时排除积血,指导治疗,是防治出血和血肿形成的简单有效措施。若引流液呈红色、量突然增加,伤口局部肿胀、有波动感,可能是皮下血肿,必须立即处理,清除积血并保持引流通畅。术后3～4d引流量减少时可拔除引流管,拔管时应维持负压,以利残余积血排出。本组有3例患者术后6h引流量变少,局部肿胀、青紫,有波动感,立即清理出积血后好转。 3.3.2 注水过程中的护理 注水的过程是向扩张器内注入生理盐水使皮肤扩张的过程。首先根据伤口愈合的情况决定注水时间和量,一般术后10～14d伤口愈合良好即可开始注水,注水量为扩张器容量的10%左右,2～3d注射1次,持续4～ 5周。注水时必须密切观察皮肤张力和患者对胀痛的耐受程度,根据患者情况决定注水量。 3.3.3 皮肤扩张期自我保护 注意保护扩张器埋置的部位,医务人员避免在该部位进行任何有损扩张器的操作,并嘱患者自我保护,保持局部清洁。如沐浴、洗头时勿烫伤或用力擦揉及挤压该部位,平时也应避免碰撞和挤压,以免损坏扩张器造成手术失败。 3.3.4 扩张局部皮瓣的护理 扩张皮瓣的质量是整个治疗的关键,决定手术的效果。正确的局部皮瓣护理可减少感染发生。有溃疡者应按时换药;经常洗头、洗澡,保持局部清洁。清洗时应防止水通过外置导管渗人扩张器内。若发现伤口局部红肿、疼痛、发热、分泌物增加或有脓性分泌物,为扩张器感染,应立即停止注水,行抗炎、引流,若无效则应取出扩张器。随着注水量的增加,其扩张容量不断增加,被扩张的皮瓣逐渐变薄,对外界的抵抗力下降,故应保持扩张皮肤免受磨擦、碰撞和持续压迫,避免造成皮瓣缺血坏死。 3.3.5 对症处理 由于个体的差异,患者对手术的反应程度不同,部分患者会出现过敏反应或疼痛,必须进行对症处理。对于术后或扩张皮瓣过程中出现难以耐受的疼痛,应适当止痛,缓解患者痛苦,并找出致痛原因。皮肤软组织扩张术可以促进皮肤生长,满足各种皮肤缺损患者的需要。由于皮肤扩张术后的并发症较多,给治疗效果带来一定的影响。但只要注意手术操作,控制扩张速度,密切观察和精心护理,可最大限度减少并发症的发生,提高手术治疗效果。 皮肤软组织扩张术是利用扩张器对皮肤及皮下组织进行扩张,获得额外的皮肤组织以修复皮肤缺损或瘢痕组织,其皮肤色泽、质地、厚度、弹性与周围组织较一致;供皮区不需植皮,术后遗留瘢痕少,手术效果可靠,对头面颈部瘢痕组织的修复可达到较好的效果。由于应用过程中尚存在一些问题和不足,各种并发症的发生严重影响治疗效果本文对其发生原因进行回顾性分析,并提出护理对策,旨在降低并发症,提高手术治疗效果。