内容
（本文作者:成都军区昆明总医院麻醉科 杨云丽等） 血管腔内超声消融取栓术系应用低频率、高强度超声,溶解血管腔内新鲜血栓、陈旧血栓及动脉粥样斑块。对病程长、药物疗效不佳、取栓管置入困难者,选用超声消融可在血栓的血管中打通隧道,便于取栓,且术后可更好地保持血管内壁光滑。但术中须反复血管造影,及时了解血管通畅程度,准确判断疗效及预后,手术通常在放射科介入室进行。本文就超声消融术的麻醉处理特点进行了总结。现报告如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 下肢动、静脉血栓栓塞108例。其中深静脉血栓栓塞47例,男31例,女16例,年龄17～77岁,病程1周～4年。单侧肢体栓塞46 例,双侧肢体栓塞1例。合并高血压6例,糖尿病4例,冠心病心肌缺血2例,脑梗塞2例,哮喘、败血症、白血病、直肠癌、阴道尿道瘘各1例。动脉栓塞61例,男51例,女10例,年龄30～91岁,其中单侧肢体栓塞54例,双侧肢体栓塞7例,合并风心病、房颤、心功能不全18例,高血压病18例,冠心病心肌缺血9例,心肌梗塞3例,糖尿病10例,肺心病及心功能不全5例,肺部感染或肺炎5例,脑梗塞和哮喘各3例,败血症、梅毒感染、急性肺水肿各1例。 1.2 麻醉与监测 手术均在放射科介入室内进行,切口位于腹股沟区股总动、静脉处,所有患者采用硬膜外间隙阻滞麻醉,于L1-2 或L2-3间隙行硬膜外腔穿刺,穿刺成功后置管3cm,用0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合液注入试验剂量3ml,注试验量后5min内,密切观察患者生命体征,并用针刺法测试痛觉阻滞平面,若无脊髓麻醉现象,将诱导量分2-3次注入。手术、麻醉过程中连续监测NIBP、ECG、SpO2和尿量,中低流量(1～3L/min)面罩持续吸氧。 2 结果 2.1 60岁以上患者72例(70.0%),其中80岁以上23例(22.0%),所有患者硬膜外腔阻滞效果满意,诱导量(10.3±2.5)ml,阻滞平面T8以下98例(90.7%),T4～T6间10例(9.3%),无1例发生局麻药中毒或全脊髓麻醉。术后连续随访1周,未发现硬膜外腔血肿。 2.2 麻醉诱导期85例(78.7%), SBP下降 30.0 %;23例(21.3%)SBP下降 30.0%,经及时调整输液速度和麻黄素5～20mg分次静脉注射得以纠 正。除术前已有心房纤颤18例,偶发室性早搏6例外,麻醉期间发生频发室性早搏8例,静脉注射利多卡因5～100 mg予纠正。术前60例患者SpO2 90.0%,其中5例低至70.0 %～80.0%,术中持续中低流量吸氧后,SpO2均保持在92.0%以上。 2.3 术中90.0%患者在血管造影过程中发生不同程度的造影剂过敏反应,其中3例患者发生严重造影剂过敏反应,出现胸闷、出汗、烦躁、呼吸急促,呼吸频率 40次/min,双肺无干湿罗音,SBP 90mmHg,HR 120次/min,SpO2进行性下降,最低至70.0%,经面罩加压给氧,分次用地塞米松10～20mg,咪唑安定1～2mg,麻黄素10～20mg和/或肾上腺素0.5mg静脉注射后症状逐渐缓解,无1例产生严重并发症或死亡。 3 讨论 3.1 本组患者均为急诊手术,发病急,70.0%为老年患者。麻醉医生于术前探视病人尤为重要,应详细了解和询问心肺疾病史、治疗情况,特别是洋地黄类强心药、抗心律失常药的应用以及目前心肺功能评估等,做到心中有数,准备充分。 3.2 手术切口均在双侧腹股沟区浅表,因此硬膜外腔阻滞即可满足手术需要。此类患者多伴有心肺或全身性的疾病,因其久病体弱,心肺代偿能力差,甚至失代偿,ASA分级多为Ⅲ～ Ⅳ级,对麻醉药及镇静药的耐量小。因此,麻醉药应选择毒性较低的罗哌卡因,低浓度、小剂量分次注入硬膜外腔,阻滞平面应控制在T8以下,避免因麻醉平面过宽引起的循环和呼吸抑制。术中一般出血不多,输液速度应适当控制,血压低时首选血管活性药物;同时应密切观察尿量,维持尿量80～100ml/h,以免输液过量加重心肺负担,甚至发生急性心衰,肺水肿。但部分动脉栓塞患者有时出血较多,仍应即时输入胶体或全血维持血循环稳定。 3.3 老年人易患慢性肺部疾病,阻塞性肺动脉高压和常见肺心病,部分患者术前即有严重的低氧血症,呼吸急促,口唇青紫,术中需常规面罩吸氧;瓣膜病变患者多伴有房扑或房颤,术中应将心室率控制在80次/min左右,否则术中易并发心腔血栓形成和栓子脱落,有可能导致猝死。麻醉期间发生的心率失常,如频发室性早搏,可用利多卡因(HR 80次/min)或阿托品(HR 80次/min)加以纠正。室上性早搏不必处理,术前伴有严重心功能不全、肺栓塞或术中发生急性心衰患者,除限制输液外,应考虑强心、利尿、镇静及血管活性药的应用。 3.4 术中多次血管造影,可使患者发生不同程度的过三因素诱发血液病 新疗法降低死亡率敏反应。笔者认为,手术开始后应预防性地用糖皮质激素(地塞米松、氢化可的松) 及适当镇静(安定、咪唑安定) ,做好复苏急救准备工作。一旦发生严重的过敏反应应紧急处理,以免导致不良后果。其次,此类患者术前均经过药物抗凝、溶栓治疗,有一定的出血倾向,行硬膜外腔穿刺时应选择高年资的麻醉医生,操作要熟练、轻柔,避免损伤硬膜外间隙血管;术后严密观察,疑有硬膜外血肿时,如有脊髓压迫症状,应在6h内行椎板减压术,以免造成永久性神经损害。 总之,小剂量、低浓度罗哌卡因硬膜外阻滞较适用于下肢动静脉血栓超声消融术患者的麻醉,术中血流动力学仍能维持稳定,对病人术后之早期恢复甚为有利,但术中应严密监测患者心肺功能及造影期的变化,保证患者麻醉期间安全。