内容
（本文作者：广西壮族自治区人民医院眼科 李桂荣） 急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome,ARNS)是一种主要由疱疹病毒感染引起的以急性前葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜周边部闭塞性血管炎、视网膜坏死为特征的眼部综合征,该病发病急,进展快,预后差。尽管抗病毒、应用糖皮质激素及抗凝剂、预防性视网膜光凝或巩膜环扎术等可从一定程度上挽救视功能而提高视力预后,但有75%～86%的ARNS最终发生视网膜脱离,导致严重的视力丧失。因此,早期及时正确的诊断、治疗和护理,对挽救患者视力十分重要。我科于2001年5月～2004年11 收治病8例ARNS患者,现将护理体会介绍如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 男5例,女3例;年龄22～42岁,平均30.6岁;均为单眼发病;发病时间最短10天,最长30多天;视力0.1～指数4眼,0.2～0.54眼;8 例收入院治疗过程中,1例由于病情过重,自行转外地传染病院治疗。 1.2 病因检查 2例重症男性患者,1例皮肤有多数散在疱疹,多处浅表淋巴结肿大,肺部有阴影,该患者有注射毒品史,艾滋病病毒抗体(HIV- Ab)初筛阳性;1例有冶游史,HIV-Ab(+)。另6例HIV-Ab(-)以及单疱病毒抗体(HSV-Ab)均为阴性,其他实验室检查未见阳性征。一女性患者怀孕1 月余,与发病时间同步,后为配合治疗引产出双胎。 1.3 治疗 8例患者入院后,予以无环鸟苷500mg/次,2次/日静脉滴注,2周后改为口服200mg/次,4次/,持续6周;地塞米松10mg/次,1次/日静脉滴注,10天后改用强的松口服,渐减量;其他有阿斯匹林、雷公藤多甙等。2例行预防性氩激光光凝,4例行玻璃体手术追以氩激光光凝。1例由于病情过重,自行转外地传染病院治疗。 1.4 结果 7 例经药物治疗后,前段葡萄膜炎症明显好转,玻璃体混浊情况改善缓慢。出院时视力提高有3 眼,保持不变有3眼,视力下降有2 眼,其中1例未行玻璃体手术及激光治疗者,在以后的随访时发现因视网膜脱离而失明。 2 护理 2.1 心理护理 由于发病急,发展快,视功能损害严重,治疗困难,患者易出现紧张、恐惧、焦虑等负性心理,影响治疗效果。其中有2例HIV-Ab(+)患者当得知生命也将受到危胁时,思想压力大,面对社会、家庭、生活感到无所适从,对治疗更是失去信心。因此,我们及时准确地掌握患者的心理状态,根据不同的性格、文化、素质与患者交谈,向患者解释本病的有关知识,说明ARN有双眼发病的趋势,约占36%,一般在6周内另一眼发病,但早期、足量、维持时间长的抗病毒治疗,能保持良好的视功能,可减少对侧眼的发病,使患者对疾病有初步的了解。护理人员注意掌握与患者沟通的技巧,主动关心、安慰、和鼓励患者,以诚恳的态度感化患者,最大限度地减轻患者精神与心理上压力,使他们树立顽强的信心战胜疾病。通过心理疏导,8 例患者均能较好地配合治疗,其中1例怀孕患者为配合治疗引产出双胎。 2.2 全身用药护理 2.2.1 抗病毒药物不良反应的观察 目前普遍认为ARNS与单纯疱疹病毒(HSV)或水痘带状疱疹(VZV),巨细胞病毒感染有关,无环鸟苷(ACV) 为治疗本病的首选药物,该药在肝内代谢,60%～80%以原形从肾脏排泄,此外本品在尿中相对不溶,可引起肾小管内结晶沉淀,在严重血容量不足和药物剂量较高的情况下,均可引起急性肾功能衰竭。有报道ACV不良反应的发生与其药理作用,给药剂量与途径、患者年龄及个体差异有关,若长时间大剂量的运用,可引发一些不良反应,如肾功能损害、过敏性休克、粘膜损害、肝功能损害、药物性水肿等。因此临床用药浓度不宜过高,避免静脉推注,静脉滴注时采用缓慢输注(1～2小时以上)或静脉滴注前充实血容量,避免速度过快,特别是对高龄、肾功能不良及过敏体质患者,使用时更应慎重。期间我们密切观察药物的副作用,询问患者有无肾区疼痛、血尿等症状。本组病例无1例出现药物不良反应。 2.2.2 激素副作用的观察 在ARNS早期投以足量抗病毒药的同时,也应予以激素治疗,不仅遏制病毒的蔓延,并能减轻葡萄膜炎的反应,给及时进行激光治疗提供良好基础。然而全身应用糖皮质激素有可能会出现胃溃疡、出血、精神障碍、失眠、消化道代谢紊乱等副作用,若长期大剂量服用可能发生严重不良反应,因此在用药前,我们详询患者有无消化道疾病史及精神状况,将该药的治疗作用和不良反应详细向患者说明,口服强的松时辅以保护胃粘膜药物同时服用,并指导患者晨服、进食后服药,以尽量减少对胃粘膜的刺激,密切观察患者有无胃痛、黑便等。本组病例中1例患者用药3天后出现胃痛,给予雷尼替丁胶囊口服后症状缓解。 2.3 眼底荧光血管造影检查的护理 眼底荧光血管造影检查(FFA),是早期诊断ARNS不可缺少的辅助手段,有报道在FFA中出现不同程度不良反应的发生率为10.01%,因此FFA前需详询患者病史、过敏史,同时说明检查的目的,并讲明检查时光线较强,与照像相似,勿害怕。对于精神紧张的患者,还可先让其观看造影环境及正在造影中的情况,以消除其紧张心理。造影前须行过敏试验,无异常后,再将稀释成12%荧光素钠缓慢推注,对于敏感(特别是中青年男性)或体质较差的患者在造影当中及过后,随时观察和询问患者的表现,注意其生命体征有无变化。造影后告知患者全身皮肤粘膜出现黄染,会短时间消失,排出黄色尿液约1～2天消失,属正常现象,并嘱其多饮水以利于造影剂排出,以消除其紧张、恐惧心理。本组病例无1例出现不良反应。 2.4 严格执行消毒隔离与管理制度,预防职业暴露 ARNS常见于健康人,也可见于有免疫缺陷的患者,本组有2例HIV感染者,病变发展迅速,而及时有效的治疗可抑制病情进一步扩展。由于艾滋病的特殊性,在护理上我们首先熟练掌握HIV的预防措施,消除恐惧心理,预防交叉感染;其次不要歧视HIV感染者,同时对患者进行严密隔离和保护性隔离;最后还要掌握职业暴露的预防措施,规范操作行为,注意自身防护,为患者作检查操作时要小心,避免被锐器刺伤,避免破损的伤口直接接触感染,严格谨慎处理使用过的医疗锐器物。 2.5 玻璃体视网膜手术的围术期护理 视网膜脱离是ARNS最严重的并发症,约75%～86%的ARNS患者最终发生视网膜脱离。早期行激光治疗能有效预防视网膜脱离的发生,本组2例患者及时进行氩激光光凝治疗,成功地预防了视网膜脱离的发生。对玻璃体混浊明显者,宜尽早手术。本组病例中4例在给予大量药物的同时又很快施行玻璃体手术加注入C3F8或硅油术,术后1周及时进行氩激光光凝治疗,使病情得到控制,保住了视力。 2.5.1 术前护理 由于发病急,进展快,视力突然下降,患者思想压力很大,对此术前我们做好心理疏导,消除患者恐惧心理,说明手术的目的及术后的注意事项,帮助其树立信心,鼓励他们用积极的态度配合治疗,同时协助患者完善各项检查,做好术前准备。 2.5.2 术后体位护理 向患者强调术后体位的重要性,指导患者采取正确的体位。术后将视网膜裂孔处于最高位,利用气体或硅油的浮力与表面张力,向上顶住裂孔达到封闭裂孔的目的,避免仰卧位(尤其无晶体眼者),可预防硅油进入前房、角膜内皮丢失导致角膜变性、青光眼、白内障等并发症的发生。每天保持有效的特殊头位8～16h,可交替采用井式头架位、俯卧位、低头坐位和夜间向健侧卧位等4种体位来减轻不适症状,同时可轻按摩颈、肩、背部、四肢,按摩力度以不振动头部为宜,也可以采用热敷减轻肌肉疲劳,使患者能增加保持特殊体位时间,从而达到最佳的治疗效果。 2.5.3 病情的观察 密切观察患者的生命体征,发现病情变化及时报告医生。由于特殊体位的关系,患者眼部血液循环障碍,眼睑肿胀明显,渗出增加,故应预防感染,保持眼敷料的清洁干燥,如敷料渗湿要及时更换,有新鲜血液渗出及时报告医生。每日检测视力的变化,协助医生进行眼底检查,术后询问患者有无眼胀痛、头痛、恶心、呕吐、等眼压升高的现象,并及时测量眼压,如发现眼压增高,应积极处理。本组术后眼压升高3 眼,经药物治疗均得到控制。 2.6 出院指导 1)用药指导:教会患者正确的点眼药方法,嘱其按时用药,激素正确减量,并注意眼部卫生。2)体位与活动:硅油填充者仍应保持裂孔高位约1个月,原则上不限制日常活动,但要避免剧烈活动,以免玻璃体填充物随体位变化冲击视网膜,形成新裂孔而致视网膜脱离复发。3) 定期复查:有文献报道约79%的患者在4个月内另眼受累,因此嘱患者出院后定期复查,发现第2 眼有视力模糊、发红、疼痛、怕光或眼前有黑影飘动等症状,应及时来院检查、治疗,尽快康复。