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颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的护理
内容
（本文作者：山东省临沂市沂水县马站人民医院 张文英） 颅内血肿穿刺引流术是近年来治疗颅内出血的简便可行的技术。脑出血是指脑实质内出血，主要病因是高血压，该病具有发病率高、致残率高、复发率及并发症高的特点，尽管经过积极治疗及护理，多数人保住了生命，但仍有偏瘫、失语等后遗症。沂市沂水县马站人民医院对42例高血压脑出血患者采用微创颅内血肿穿刺引流术进行治疗，效果理想，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月至2009年10月在沂市沂水县马站人民医院住院的42例行微创颅内血肿清除术治疗的患者，均符合第四届全国脑血管病会议修订的"高血压脑出血"诊断标准。其中，男25例，女17例；年龄47~75岁，平均58.2岁；均有高血压病史，入院时血压160~250/100~130mmHg；均经CT扫描确诊为脑出血，出血量为30~105mL，其中额叶出血11例，颞叶出血12例，基底节区出血19例；病程为5~8h。患者均有不同程度的头疼、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。
1.2 治疗方法
为患者剃头，根据CT片用龙胆紫在穿刺部位做一明显标记，严格执行无菌技术操作规程，严密观察病情变化，术前对具有精神症状者或头痛剧烈致烦躁不安者，给予地西泮100mg静脉推注，安置合适的体位。配合医生在定位处经头颅钻孔，然后将YL-1型穿刺针钻孔置于血肿腔内必要时给予尿激酶10万单位加生理盐水5mL，进行冲洗引流，末端与无菌引流袋连接。在进行脑出血穿刺引流术的同时配合药物脱水、降颅内压、止血、降血压等治疗。
2 护 理
2.1 做好术前准备
术前向患者及家属讲明高血压脑出血的基本病因，手术方法、目的，解除患者及家属的紧张心理，取得配合，保持手术室清洁，用紫外线灯照射为手术室做好消毒工作，严格执行无菌技术操作规程严密观察病情变化，手术前对高血压患者给予降压药物，对具有精神症状或者剧烈头疼致烦躁不安者给予地西泮10mg，缓慢静推，或者盐酸氯丙嗪25mg肌内注射，安置卧位时动作要轻缓，手术中严密观察患者生命体征、瞳孔以及神志的变化。
2.2 保持引流管通畅
引流袋置于穿刺部位以下10~15cm处，将其固定于床头。适当的限制患者头部活动的频率和幅度，在翻身治疗等操作中，动作宜轻柔缓慢，避免牵拉引流管，造成引流管的脱落；同时应及时检查引流管，查看其是否受压、扭曲，以便及时发现问题并解决。若血凝块堵塞引流不畅，给予尿激酶10万U加生理盐水5mL于引流管内注入，以溶解血凝块保证引流管的通畅。尿激酶是有较强的溶解血块作用的纤溶酶激活物，小剂量短时间内即可作用，体外血凝块分解实验证明，4h对血凝块的分解作用可接近完全。医护人员应每日更换无菌纱布及引流袋，及时记录引流液的色、量、质，保持局部干燥清洁。
2.3 术后患者未清醒前，垫高其头部，以利静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，对于躁动患者为严防垫床及其手抓引流管，应加床档及保护带约束其双手。保持室内安静，尽量减少不必要的搬动及检查，意识障碍及肢体瘫痪的患者按时协助翻身扣背，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸，必要时吸痰、吸氧、心电监护、留置尿管。对昏迷时间长、出血量大的患者必要时作气管内插管或者气管切开术。
2.4 如引流液颜色、流量与血肿的比例基本相符时，在置管3~7d内如无引流液即可拔管。拔管时应注意无菌操作，钻孔处用碘伏消毒，纱布覆盖。有脑脊液流出的患者，要保持敷料包扎处的干燥，渗液后，要立即更换纱布，同时应观察纱布上渗液的颜色，如纱布湿润并呈鲜红色，可能发生了再出血，应立即通知医师并进行处理。
2.5 严密观察意识、瞳孔、血压、心率及血氧饱和度等生命体征，保持血压稳定和心功能正常。脑出血患者多为中枢性高热，药物降温效果差，应用冰块冷敷、经常更换部位，防止冻伤。当血压升高时，应用甘露醇、甘油果糖降低颅内压后，使血压自然下降。
2.6 由于患者长期卧床易发生多种并发症，防止呼吸道和肺部感染，保持室温21~22℃，相对湿度40%~60%合理使用抗生素，咳嗽患者嘱其深呼吸，咳嗽时不可用力。神志不清者应使其头偏向一侧，保持呼吸道通畅；同时注意翻身扣背，及时吸痰，避免吸入性肺炎等并发症的出现。当痰液粘稠时可给予生理盐水40mL、庆大霉素8万U、氟美松5mg、α-糜蛋白霉4000U雾化吸入，2次/d。加强口腔护理，2~3次/d。昏迷患者需安置鼻饲管，以利抽吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息，若无消化道出血可与胃管内补给营养品及药物。按时翻身，经常按摩局部受压部位，搬动患者时避免推、拖、拉，动作要轻柔。保持床铺平整干燥，预防褥疮发生。留置尿管患者为防止泌尿道感染，应用生理盐水250ml加庆大霉素16万单位，膀胱冲洗，1次/d。注意保持大便通畅，入院后训练患者床上排便、口服番泻叶、果导片或用开塞露塞肛，避免用力过猛导致再出血的发生；饮食上宜高营养低盐低热量的流质饮食，给予足够的水分。
3 结 果
本组42例患者经微创穿刺引流术治疗后，治愈19例，好转21例，无变化2例。本组患者中有8例开始时拒绝治疗，5例在治疗中途不愿继续，通过我们热情耐心的解释和细心的工作，42例患者均能按照治疗方案完成。降低高血压性脑出血患者的病死率，只要我们密切配合，细致观察，正确认识疾病，就能及时发现病情变化，使患者顺利地进行治疗，这样既提高了治疗效果，又缩短了病程，减少后遗症，从而达到了较好的治疗效果。
4 健康指导
指导患者与家属共同创造促进疾病好转的休养环境，并采取积极的防治措施，42例患者及家属均能积极配合，防止了再出血等并发症，降低了病死率、致残率。未因护理不当诱发并发症。出院时给予健康指导交代注意事项，如避免情绪激动、过度疲劳、偏瘫肢体的功能锻炼。
综上所述，降低脑出血患者病死率，只要我们密切配合、细致观察，正确认识疾病，就能及时发现病情变化，协助医师挽救患者生命。
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