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上消化道穿孔手术后的护理及并发症
内容
（本文作者：内乡县人民医院普外科 杨红朵） 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡穿孔多见，穿孔的部位常在十二指肠球部前壁偏小弯侧和近幽门的胃前壁，多数穿孔直径小于0.5cm，胃溃疡穿孔一般较十二指肠穿孔为大。
1 临床资料
本组患者共112 例，男96 例，女16 例。胃溃疡穿孔38 例；十二指肠溃疡穿孔74 例，穿孔并发出血12 例。年龄28～72 岁，平均43.5岁。行胃、十二指肠溃疡穿孔修补术94 例，胃大部切除胃空肠吻合术16 例。
2 结果
本组112 例治愈109 例，死亡3 例，为老年患者术后发生应激性溃疡出血，失血性休克合并多脏器功能衰竭死亡。其他并发症5 例，其中切口感染3 例、吻合口梗阻3 例，经治疗后均获痊愈。
3 术后护理
3.1 心理护理
患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之患者对住院环境的陌生，因而产生焦虑、恐惧心理。因此，护理人员要体贴关心患者，语言温和，态度和蔼。消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑。
3.2 术后护理
①术后患者病房后，妥善安置患者。责任护士及时了解麻醉及手术方式，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。若为硬膜外麻醉应平卧4～6h，若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。术后6h 重点监测血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛;②密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h 内每30min 测量1 次，然后改为1h 测量1 次。4～6h 后若平稳改为4h 测1次。
3.3 胃肠减压管的护理
①密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h 引流量。胃大部切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，24～48h 内自行停止转变为草绿色或淡黄色胃液;②保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10～20ml 反复冲洗胃管致其通畅; ③留置胃管期间给予雾化吸入每日2 次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适；④做好健康指导。主管护士应仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。
3.4 腹腔引流管的护理
腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。保持其通畅,以利于腹腔渗出液积聚于盆腔最低位和引流，同时也可减少毒素的吸收。术后24h 注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。
3.5 饮食护理
胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量饮水。第2 日进全流食50～80ml/次，第3日进全流食100～150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6 日进半流全量，术后10～14 天进干饭。2 周后恢复正常饮食。
3.6 术后常见并发症的观察与护理
①术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化;②感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5 天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。本组病例中3例术后第4～5 天患者体温升高，出现伤口感染，给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药，约4 周后愈合;③吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。本组3 例患者出现吻合口梗阻，碘剂造影显示胃空肠吻合口狭窄，考虑炎性水肿。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。
4 出院指导
①告知病人及家属有关胃十二指肠溃疡的知识，使其能更好地配合术后长期治疗和自我护理;②指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法;③劝导病人避免工作过于劳累，注意劳逸结合;④烟酒有损胃黏膜和健康，劝告病人戒烟酒;⑤与病人讨论并计划其治疗性饮食，术后1 个月内每日进食4～5 次，3 ～6 个月恢复每日3餐。术后早期不宜进过甜饮食，餐后应平卧片刻。选择高营养，富含铁、钙、维生素的食物。应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物;⑥指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物的不良反应，避免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等;⑦胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者，术后3 个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况; ⑧讲解术后迟发性并发症的症状、体征。出现异常时及时就诊。
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