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腹腔镜下胆囊摘除术后患者的护理
内容
（本文作者：贵州省司法警察医院 聂方） 1 LC 术后可能出现的情况及判断
1.1 应对无效
与全麻后的反应及氧气管、腹腔引流管、心电监护仪的袖带、夹子和电极片等对身体的刺激有关，主要表现为病人在全麻清醒后的短时间内有一种全身不适感和无可奈何感，躁动、恐惧、不配合护理、头昏、乏力、痰液增多，此反应大约持续30 分钟。
1.2 恶心、呕吐
与麻醉药物刺激呕吐中枢引起呕吐反射有关；也可与剥离、切除胆囊对胃肠道产生刺激，干扰胃肠功能有关。主要表现为呕吐胃液和胆汁样液体。
1.3 呼吸道梗阻
与麻醉药物的残余影响，导致舌后坠有关；也可能与呕吐物误入气管，造成支气管痉挛、呛咳有关；也有的与插管后喉头水肿、疼痛，不敢咳嗽，痰液堵塞气管有关。
1.4 高碳酸血症和酸中毒
与CO2 气腹时隔肌上移，腹内压增高，隔肌的运动受限，导致肺潮气量减少，CO2 潴留有关。主要表现为呼吸浅慢、咳嗽、胸痛，严重者可表现为头痛、头昏、嗜睡、乏力、呼吸困难、呈短促状、心动过速、高钾血症和低氧血症。
1.5 血压升高
与情绪紧张、疼痛或排尿困难有关，主要表现为血压升高或加重原有的高血压，诱因解除后血压降低或恢复正常。
1.6 皮下气肿
与气腹针穿刺位置不准确，气体注入腹膜间隙有关；或与腹腔内CO2 经疏松组织吸收或经腹腔穿刺孔吸收入皮下组织有关；少数人与先天性腹股沟管及股管隐性未闭，当腹内压增高时气体由此进入股上部有关。主要表现为上述部位明显肿胀，皮下组织存在明显捻发音，病人自觉胸闷、胸痛，呼吸受限。广泛的皮下气肿多发生于面颊、上肢、会阴、上股部。
1.7 肩背部酸痛
与残留于腹腔的CO2 气体刺激双侧膈神经有关。主要表现为平卧位时症状不明现，改变体位或取半卧位时酸痛加重，一般术后3～5天即可消失，不需特殊处理。
1.8 术后焦虑
与术后疼痛、不适，排尿困难，咳嗽无效或因伤口而感到自我完整性被破坏有关。主要表现为精神紧张，情绪不稳，烦躁不安。病人和家属反复询问，希望医护人员能多查看病人并能帮助立即解决问题。
1.9 潜在并发症
①腹腔内出血与手术操作或合并高血压、肝功能较差有关；或与剧烈呕吐、咳嗽引起钛夹或可吸收夹脱落等有关。急性出血主要表现为伤口和引流管大量血性液体、腹痛伴低血容量性休克症状，多发生在术后8 小时以内；慢性渗血主要表现为伤口渗血增多，引流管持续引流出血性液体，每小时量大于50ml，病人自觉腹痛、发热、乏力; ②胆瘘与胆囊残端闭合不全或胆管损伤有关；或与术中误伤肝外胆管或胆总管有关。主要表现为腹痛、发热、乏力，腹腔引流管有少许胆汁流出，有局部腹膜刺激征的表现。误伤肝外胆管和胆总管时，病人一般情况差，全身严重黄疸，引流管引流出大量胆汁，粪便呈陶土色，有急性腹膜炎体征。
2 护理措施
2.1 帮助病人建立应对措施
病人回病房后护士应及时告诉病人和家属术中情况及术后短时间内不适的原因和应对方法，以稳定病人的情绪。解释监护仪各个部件的作用及重要性，以取得病人的配合。
2.2 恶心、呕吐的护理
呕吐病人应保持口腔清洁，防止呕吐物误入气管，注意观察呕吐物性质及量；分析呕吐发生的原因，根据不同的情况进行及时处理。
①麻醉药物和手术刺激所致的呕吐可肌注或静脉滴注甲氧氯普安（胃复安）10～20mg，一般术后1～2 天好转。注意观察严重呕吐病人的伤口及引流物的性质及量，如果在呕吐的同时伴有出血性休克的表现，应立即通知医生，按出血性休克处理;②注意观察持续性呕吐病人呕吐物中是否含有胆汁，急查血、尿淀粉酶，电解质和肝功能，如果在呕吐的同时伴有腹膜炎体征，应注意区别胰腺炎、胆管或内脏损伤、胆囊管残端坏死或钛夹脱落等并发症。
2.3 保持呼吸道通畅
病人回病房后8 小时内应去枕平卧，头偏向一侧，注意监测病人的呼吸和神志，术后2 小时内病人不能入睡，指导病人及时咳出咽喉及口腔的分泌物，防止呕吐物误入气管。痰液较多而无力咳嗽的病人，应用吸痰器及时吸出咽喉及口腔的痰液，以保持呼吸道通畅。
2.4 高碳酸血症和酸中毒的预防和护理
①监测血氧饱和度术后持续低流量吸氧，维持血氧饱和度在96%以上，如血氧饱和度偏低，应检查病人皮肤温度是否过低、吸氧装置是否通畅;②监测呼吸的频率和深度因为术中采用CO2 气腹，术后病人需要加深加快呼吸才能排出术中吸收的CO2，所以病人要持续低流量吸氧，提高氧分压，防止CO2 经皮肤血管吸收引起的高碳酸血症和低氧血症;③监测CO2 分压变化，防止PaCO2 过高引起的昏迷。当病人出现呼吸浅慢、心率增快等症状时应尽早处理，静脉输入5%NaHCO3，纠正电解质平衡失调，增加氧分压，行高压氧疗等，防止产生严重后果。
2.5 血压升高的护理
术后病人血压升高应立即查明原因，及时解除疼痛、排尿困难等诱因引起的血升高，原发性高血压病人术后应继续抗高血压治疗，防止血压持续升高引起的钛夹脱落或腹腔内出血。
2.6 皮下气肿和肩背部酸痛的护理
①皮下气肿向病人解释少量CO2 气体经皮下软组织扩散引起的皮下气肿可自行消失。严重的皮下气肿常导致心肺功能的改变，引起高碳酸血症和pH 值下降，应间断吸氧3～5 天，应用碱性药物，直到症状缓解;②肩背部酸痛向病人做好解释工作，消除病人紧张心理，视情况帮助病人改变体位，按摩酸痛部位。症状较重者可肌注安定10mg 或口服消炎片，1～3 天后症状消失。
2.7 术后焦虑的护理
及时反馈手术和治疗情况，鼓励病人表达不适与担忧，即时正确的处理病人的疼痛与不适反应。鼓励病人运用术前训练的放松技术，帮助病人正确评价疗效，克服消极情绪。
2.8 并发症的观察和护理
①腹腔内出血术后8 小时内严密监测血压及脉搏的变化，防止剧烈呕吐及咳嗽。置腹腔引流管病人应严密观察引流液的性状及量，若在30 分钟内引流量大于50ml，应警惕腹腔内出血的发生，立即加快补液速度并立即报告医生；出血量大于600ml 时病人心率增快，应立即报告医生，并做好静脉输血的准备；出血量在1200ml 以上时病人血压下降，应立即报告医生，并做好各种抢救准备;②胆瘘术后密切观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔引流管的病人应注意有无胆汁流出。此外，应注意观察病人排便的情况；持续发热伴腹部体征的病人应立即进行B 超或CT 检查，根据腹腔积液的多少鉴别是肝外胆管损伤还是胆囊管残端闭合不全，通过经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）确定损伤的部位。护士应配合医生做好病人及家属的解释和安慰工作，并监测病人的电解质变化，少量腹腔积液的病人可在B 超引导下进行穿刺引流，大量腹腔积液和持续黄染并黄染加重的病人应剖腹探查。
通过上述护理使患者尽快恢复出院。值得注意的是，LC 术后患者消化功能有所改变，需要经过3-6 个月的调整和适应。注意饮食原则，保证营养充足；术后7-10 天保持伤口干燥，沐浴时可用塑料薄膜覆盖；术后1 个月内不亦重体力劳动。
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