内容
（本文作者：宁夏医学院附属石嘴山市第一人民医院 吴惠芹等） 微创经皮肾镜下钬激光碎石取石是经皮肤穿刺肾脏建立工作通道,钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光,在水中有很高的吸收系数,是一种相对较新的多用途医用激光。它具有极好的切割能力,非常适合在内镜下进行治疗。钬激光在泌尿外科领域应用十分广泛,其创伤小、患者恢复快、可反复手术等优点,受到患者的欢迎。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
我院2008 年3 月—2009 年5 月钬激光治疗泌尿系统结石共68 例,男42 例,女26 例,年龄29～79 岁,其中输尿管结石32 例,膀胱结石28 例,肾结石8 例。
1. 2 方法
1. 2. 1 麻醉方式
腰硬联合麻醉或气管插管静脉全麻。
1. 2. 2 手术体位
配合麻醉医生摆好体位,麻醉成功后,取截石位行患侧输尿管逆行插管,插管成功后,再将体位转为平俯卧位。俯卧位时,应注重患者的呼吸循环功能,腹部及肘部不能受压,以软垫保护,同时注重患者四肢的循环,踝关节保持功能位。术中密切观察患者生命体征,保持各种管路通畅,保证手术顺利进行。
1. 2. 3 手术方法
硬膜外麻醉成功后,患者采取截石体位,首先置F8 橡胶导尿管插入膀胱引流尿液,连接好冲洗盐水和监视系统。在摄像系统监视下将输尿管硬镜沿导尿管经尿道置入膀胱,找到患侧输尿管开口,将F3 输尿管导管插入输尿管,在输尿管导管引导下,将输尿管硬镜置入输尿管,缓慢推进镜体直达结石部位。从操作孔内插入钬激光传导光纤,用引导红光瞄准。进行钬激光碎石术, 设置功率为1. 6J /12 Hz。从结石周边开始将结石全部打碎成颗粒状直径尽量 2mm ,破碎后直径相对较大的结石用取石钳取出,小的结石碎沫随冲洗液排出。术后常规安置F5 双“J ”管4～6 周或输尿管导管3～5d。术后2～6 周输尿管镜复查或B 超检查。
2 结果
绝大多数结石术中即基本排净。术后经精心护理,所有患者病情恢复良好。5 例术后发生轻微血尿,1～4d 后消失。无脓尿、高热等严重并发症发生。
3 护理
3. 1 术前心理护理
微创经皮肾镜下钬激光碎石取石是与开放手术完全不同概念的泌尿系结石的微创治疗方法。患者往往因对该手术方式不了解而存在顾虑及恐惧心理,担心手术的效果。针对患者的心理状况,热情接待患者,用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任,并让已成功行手术的患者与之进行交流,消除患者的思想顾虑,使患者以良好的心态接受手术。
3. 2 术前准备
B 超、静脉尿路造影确诊,静脉血做生化、肝肾功能、凝血功能检查,并查心电图、X 线胸片,了解心肺功能,确认患者能否耐受麻醉及手术。高血压患者将血压控制在正常范围。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物,应在术前2 周停药。
3. 3 手术用品准备
电视摄像系统一套;镜桥;21 # 镜鞘;30°膀胱镜;钬激光机;斑马导丝1 条;4～7F 输尿管导管和顶管;5～7 F 双“J”管;输尿管导管;8～9. 8 F 输尿管硬镜;配套钬激光光纤;取石钳;注射泵;3 000ml 装生理盐水及Y 型灌注管;截石位腿架。
4 术中配合及护理
4. 1 术前访视
术前1d 访视患者,了解患者一般情况及各项检查结果,介绍手术、麻醉及体位需要配合的内容,如俯卧位患者指导其训练手术体位。手术前1d 晚上禁食并行清洁灌肠以排空肠道,术前30min 常规肌注术前针并拍摄定位片再次确定结石部位。嘱患者拍X 线片后卧于平车上,推至手术室并将X线平片一同带入。由于患者不了解手术过程而产生恐惧心理,怀疑手术的可靠性,针对此情况,术前应对患者进行必要的解释工作,说明该手术的创伤小、安全性高、治疗效果好,以减轻患者的恐惧心理和家属的不安,取得患者及家属的理解和配合。
4. 2 巡回护士工作
患者入手术室后认真核实,使其平卧于手术床上,左或右上肢外展,用静脉留置针加三通延长管建立静脉通路。连接各种线路:钬激光仪器、冷光源、摄像系统等。术前必须认真检查摄像系统的完好性及钬激光机和灌注泵的运作功能,使其处于备用待机状态。
5 小结
钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面,结石吸收激光能量自行裂开,能粉碎所有泌尿系结石,钬激光通过光纤传输,方便由内镜下操作,微创经皮肾镜下钬激光碎石取石术治疗泌尿系结石具有创伤小、出血少、疗效确切等优点,特别是肾结石和开放手术后复发结石的治疗有独到的优点。其护理与开放手术护理相比也有其自身的特点。术前的心理护理有利于患者以良好的心态接受手术,术后的严密观察和导管护理可早期发现问题,注意并发症的发生并及时做出处理,确保患者顺利康复。
为防止碎石过程中钬激光烧坏输尿管镜面,在碎石过程中,操作者应用手相对固定光纤与输尿管镜,碎石过程中保持光纤末端距窥镜5～7mm ,这样可以避免损伤镜面,延长输尿管镜的使用寿命。为延长内窥镜、光纤使用寿命,采用浸泡消毒。术毕摄像头导线、光纤勿打死结,以免影响显影或损坏光束。摄像头、内窥镜光纤的镜面禁用粗糙的物品清洁,以免破坏镜面。冷光源、摄像主机、监视器各旋钮回复零位。