内容
（本文作者：青岛大学医学院附属医院手术室 张芮等） 血管旁路移植术是治疗下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerotic obliteration , ASO) 的有效手段。患者往往合并有高血压、糖尿病、脑血管疾病,手术的风险较大。自2007 年8 月～2009 年3 月共收治ASO 患者50 例,其中接受血管旁路移植42 例,本文对接受血管旁路移植的ASO 患者的术中监测进行总结,认为术中监测患者心电、血压和氧饱和度变化是保证手术成功的重要环节,现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 研究对象
本组42 例患者,男性38 例,女性4 例,年龄60～87 岁,平均( 74. 3 ±6. 5) 岁。所有患者均有下肢缺血的表现:间歇性跛行、静息痛、下肢溃烂、足趾坏疽等。术前有并发症者36 例(85. 7 % ) ,其中并发症者1 种10 例, 2 种20 例, 3 种和3 种以上7 例,并发症以心脑血管系统最多见( 33 例) ,列前4 位的分别是:高血压(31 例) 、双侧颈动脉狭窄(16 例) 、糖尿病(13 例) 、脑梗死后遗症(5 例) 。
1. 2 术前检查
所有患者均经血管造影检查,以明确狭窄部位、狭窄程度和确定手术方式。行血管B 超或CT 动脉三维成像、心电图、肺功能等检查以评估相应器官的功能状态。所有患者均经血管造影检查,以明确狭窄部位、狭窄程度和确定手术方式。行血管B 超或CT 动脉三维成像、心电图、肺功能等检查以评估相应器官的功能状态。
1. 3 抗凝治疗
术后当天开始速避林2 次/ d 皮下注射0. 6mL ,使用肝素50 mg 加入50 mL 生理盐水中,以4 mL/ d速度持续泵入3～5 d。
1. 4 监测与护理
1. 4. 1 术前准备
对高血压患者术前使用药物,使血压缓慢降至 160/ 90 mmHg ;老年人糖尿病多属于2 型糖尿病,一般应将血糖控制在8 mmol/ L以内。
1. 4. 2 麻醉方法的选择
全组42 例患者,选择单纯全身麻醉1 例,全身麻醉复合连续硬膜外麻醉3例,单纯连续硬膜外麻醉38 例。
1. 4. 3 术中监测
(1) 保持患者围术期体温正常(体核体温不低于36 ℃) 。调整适宜的手术室温度,使用加温毯,输注持续加温液体和加温冲洗用的液体,包裹外露的肢体,本组联合使用以上几种方法即可使肛温维持在36. 4～36. 7 ℃。(2) 本组心律失常发生率为59. 3 %(19 例) ,已超过半数。当发现ECG变化时, 即报告医师, 予利多卡因、阿托品等相关药物治疗, 及时解除各种心律失常。(3) 32 例在手术中均作无创血压监护。(4) 32 例老年患者均采取无创血氧饱和度监测, 有2 例在手术中出现一过性呼吸急促和血氧饱和度下降, 呼吸24～25次/ min , 血氧饱和度为88 %～92 %, 而该2 例患者在术前均有慢性支气管炎病史。经短时纯氧吸入和调整给氧浓度后,症状缓解。对患有慢性呼吸道疾病的患者,需要严密监测呼吸频率和血氧饱和度。保持呼吸道通畅,避免舌坠。SaO2 0. 95 时行面罩给氧,以维持SaO2 0 . 97 。
2 结果
术中平均输液(2 550 ±149) mL ,单纯连续硬膜外麻醉的38 例术中无输血, 1 例术后输浓缩红细胞2 U ( Hb 71 g/ L ) ;单纯或复合全身麻醉的4 例平均输浓缩红细胞4. 8 U 。连续硬膜外麻醉38 例手术历时2. 5～6h ,平均( 2. 8 ±0. 3) h ;其余4 例手术历时5. 0～9. 5 h ,平均(6. 6 ±0. 2) h 。术后有并发症2 例,其中1 例术后第5 天并发左颞脑梗死,治愈出院; 1 例术后移植血管血栓形成,再次手术取栓成功。
3 讨论
3. 1 术前准备
ASO 患者多为老年人,并发症发生率高,本组显示术前有并存症85. 7 % ,其中以心脑血管系统最值得关注,因此,术前进行必要的检查和重要脏器功能调整是必要的。
3. 2 麻醉方法的选择
通常使用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。本组42 例手术患者, 38 例采用单纯连续硬膜外麻醉, 3例采用全身麻醉复合连续硬膜外麻醉。接受下肢血管旁路移植术的ASO 患者,一般血管狭窄严重并且范围较大。患者年龄大、动脉硬化很可能同时累及心、脑、肾等重要器官,椎管内麻醉有一定的优势,可以提供良好的镇痛,减少术后血栓形成、肺、心血管并发症和不良事件的发生。全身麻醉效果好,但对全身干扰大,易导致多器官功能改变和代偿不足。由于接受抗凝治疗的患者有发生自发性血肿的报道,因此麻醉前最好有凝血功能的最新评估,并且严格椎管内麻醉操作与各种抗凝药物使用前后的间隔时间。
3. 3 术中监测
估计手术时间较长的,最好有创动脉压、血气、电解质的监测,以便及时处理。
3. 3. 1 术中体温
大手术、老年、危重和肢体局部缺血的患者特别容易出现低温引起的并发症,如凝血功能障碍、心律失常以至恶性心脏事件,影响免疫功能。应注意保持患者围手术期体温正常,调整适宜的手术室温度。
3. 3. 2 心电监护
老年患者心脏可能有不同程度的损害, 行心电监护能发现患者术中心脏供血、心肌缺血情况。因此,在手术中要严密监测ECG 变化, 可及时发现和尽早处理。
3. 3. 3 血压监测
ASO 患者多合并高血压,严重的动脉粥样硬化,使血管弹性差,血压波动较大。本组32 例均作无创血压监护,主要意义在于了解和控制手术中的灌注压, 因为,脑、肾等器官需要足够的血液灌注才能维持手术的应激。尤其是老年病人, 其血流自主调节功能减退, 代偿机制下降,如发生灌注不足极易造成术后器官功能损害。故在手术过程要保证良好的静脉通路和足够的灌注压。
3. 3. 4 血氧饱和度监测
随着年龄的增长和衰老,肺弹性逐渐减退, 气道阻力增加, 甚至吸气和换气功能减退, 机体对缺氧的耐受和适应能力明显下降, 应监测患者血氧饱和度,以防急性呼吸衰竭或其他严重并发症发生。
总之,在此类手术的护理配合中,因患者多为高龄且合并心血管病变者居多,进入手术室后我们都给予心理安慰,以缓解其紧张情绪,严格查对抗凝药物,比如使用肝素时的剂量。密切监测心、肾、脑等重要器官功能及生命体征变化。保证手术正常进行避免并发症的发生。