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经皮穿刺术治疗肺部脓肿的护理配合
内容
（本文作者:河北省邯郸市第一医院呼吸一科 张红梅等） 肺部脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。临床特征为高热、咳嗽和咯大量脓臭浊痰，可伴有胸痛和咯血。经皮穿刺引流脓液并局部给药是治疗本病的方法，但穿刺术给患者带来一系列不适，且有出现气胸等并发症的危险，必须加以密切观察和护理配合。笔者总结42例经皮穿刺治疗肺部脓肿的护理病例，将经验报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2007年1月至2009年12月于我科行经皮穿刺治疗肺部脓肿的患者42例，其中男29例，女13例，年龄24～76（48.3±4.8）岁。全部根据症状、体征、血常规检查、痰培养、影像学检查诊断肺部脓肿，其中脓肿位于左上肺者16例，位于左下肺者12例，位于右下肺者7例，位于右中下肺者7例。胸部X影像显示脓腔小于50ml者6例，50～100ml者14例，100～250ml者15例，大于250ml者7例。
1.2治疗方法
1.2.1经皮穿刺在C臂X光机透视下，选择肺脓肿最贴近胸壁并且与胸膜粘连的部位为穿刺点，麻醉后用穿刺针自皮肤逐层进入胸膜，在透视下确认穿刺针进入脓腔后，抽出针芯置入中心静脉导管，缝合固定，胸壁外留置10～20cm，外端用肝素帽覆盖，后用无菌纱布覆盖。
1.2.2引流+冲洗常规消毒引流管，以50ml注射器接引流管外端，行强负压抽吸脓液，留取标本做脓液培养+鉴定+药敏。再用20%甲硝唑液反复冲洗，直至抽吸液变清为止，再用生理盐水500ml+青霉素针800万U，反复冲洗，后用肝素帽封盖引流管。冲洗治疗第1周每日1次，从第2周改为2日1次，根据脓液培养结果选用敏感抗生素。待脓液培养结果回报后再选用敏感抗生素。直到脓液极少并且清亮，脓腔闭合时拔除引流管。上述治疗期间仍常规静脉滴注抗生素。
1.3护理方法
1.3.1术前护理向患者及家属说明行经皮穿刺治疗术的必要性，以取得患者的配合。鼓励患者戒烟酒。术前1d禁食辛辣刺激性食物，术前4 h禁食水，术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg以减少支气管分泌物，防止咳嗽反射使穿刺难以进行。
1.3.2术中护理配合操作医生常规消毒皮肤，用2%盐酸利多卡因针0.1g局部麻醉，至麻醉效果满意后开始穿刺。治疗过程中备好麻醉药、止血药、升压药、呼吸兴奋剂等急救药。在穿刺置管过程中，嘱患者勿摆动肢体，勿用手触摸操作处，勿用力咳嗽，严密观察患者面色、口唇颜色、表情、呛咳、憋气等情况，如有异常，立即告知医生暂缓操作，待患者症状缓解后再进行。术中如患者剧烈咳嗽，应立即暂停操作，给予适量的2%利多卡因注入，同时清除患者咯出痰液，防止吸入性窒息。护理人员应站于床旁给予患者安慰和鼓励，使患者配合操作顺利进行。
1.3.3术后护理嘱患者术后静卧床30min。向患者及家属交代可能发生的反应，嘱勿洗澡以防感染，配合观察患者有无憋气、胸闷等症状，穿刺点皮肤有无红肿、破溃、流脓、出血等异常反应，如有异常立即告知医护人员。此后行负压引流+冲洗治疗时配合医生留取脓液标本送培养，如抽吸时困难，可先注入20%甲硝唑注射液，即可抽吸坏死物质，再用20%甲硝唑液反复冲洗，直至抽吸液变清。引流过程中给予患者心理安慰和鼓励。嘱患者合理饮食，以清淡、易消化、优质蛋白质饮食为主，忌食辛辣油腻的食品，加强营养，提高机体免疫力，必要时遵医嘱使用免疫调节剂。预防上呼吸道感染。
1.3.4并发症气胸处理如患者出现胸闷、憋气等症状，应考虑并发气胸，行影像学检查确定后，如气胸量小（＜30%），症状轻，可嘱患者静卧，使气胸自行吸收。如气胸量大，应配合医生行手术治疗。
1.4观察指标临床疗效评定按痊愈：体温正常，咳嗽、咳痰症状消失，复查胸部X线片示脓腔闭合消失；好转：体温正常、咳嗽、咳痰明显减少，复查胸部X线片示脓腔直径缩小≥50%；无效：症状缓解不明显，胸部X线片示脓腔缩小＜50%。观察出现的并发症。
2结果
本组42例患者，痊愈28例（66.67%），好转10例（23.81%），无效2例（9.05%），总有效率90.48%。并发气胸3例（7.14%），未特殊处理，经休息后自行消失。并发穿刺点感染3例（7.14%），予局部消毒并更换无菌敷料后好转。无其他并发症发生。
3讨论
肺部脓肿是肺组织化脓、坏死的炎症，如支气管引流不畅，不能有效排出坏死组织，则炎症持续存在，易转为慢性肺脓肿。全身应用抗生素时，药物较难经循环渗入脓腔内，常需较长时间（约8～12周）方可治愈。所以用穿刺引流的方法排出脓液并局部给予敏感抗生素是良好的治疗方法。本研究中应用经皮穿刺术治疗肺部脓肿，总有效率90.48%，发生并发症较少，且并发症轻微。临床实践证明经皮穿刺术治疗肺部脓肿可缩短病程，创伤小，操作简单，只要掌握好适应证和技术要领，成功率、治愈率高，并发症少而轻，值得推广应用。
笔者认为术中密切配合医生的操作非常重要。一方面操作过程中护理人员应全程陪护，给予患者言语安慰和鼓励，以使其配合操作进行，另一方面应观察患者是否出现痛苦表情、紫绀、胸闷、憋气、欲剧烈咳嗽等，一旦出现立即告知操作医生暂停操作。如操作中患者出现肢体躁动或剧烈咳嗽，则易发生穿刺意外，易出现气胸。在术中还应注意严格无菌操作，穿刺前消毒和穿刺后穿刺点及留置引流管用无菌纱布覆盖。 本研究中3例患者出现穿刺点感染，分析一方面与患者抵抗力低下（3例均为老年人）有关，另一方面与操作中感染有关。行引流+冲洗治疗时，护理人员应先向患者及家属说明情况，取得患者的配合。配合医生无菌取得抽吸的脓液送培养+鉴定+药敏是保证治疗成功的关键。首次抽出的脓液送细菌培养及药敏试验，使抗生素的选择更有针对性，含有敏感抗生素的冲洗液和药物注射可稀释中和毒素，杀灭和抑制细菌的生长 繁殖，达到直接杀菌作用。
4结论
经皮穿刺术在密切护理配合下可有效治疗肺部脓肿。
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