内容
（本文作者:武警总医院心内科 李红等） 糖尿病是心血管疾病的独立危险因素,而冠心病是糖尿病患者的主要死亡原因,冠心病合并糖尿病的病死率比非糖尿病患者明显增加,糖尿病患者70%~80%死于并发症,特别是心血管系统并发症。本文探讨冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉支架植入术后的临床护理。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2005-2008年冠心病合并2型糖尿病患者120例,冠心病的诊断标准为:至少有1支血管腔狭窄 50%,糖尿病的诊断标准采用1999年世界卫生组织(WHO)所颁标准,其中男94例,女26例,年龄45~78岁,平均(59±6)岁。所有患者均进行血脂(包括三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、空腹和餐后2 h血糖、心电图及心脏超声等检查。冠状动脉造影采用桡动脉及股动脉进行选择性左右冠状动脉造影,记录冠状动脉主要分支包括左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉的病变程度。血管造影结果表明,本组患者多支血管病变及弥漫性病变的发生率增高,而单支血管病变发生率低,均以前降支病变最多,其次为右冠、回旋支,左主干病变较少。均行冠状动脉支架植入术。
1.2 治疗结果
术后心电图示心肌缺血明显改善;心脏彩超示左室功能改善;患者心绞痛症状消失,空腹血糖控制在5~7 mmol /L,餐后2 h血糖控制在8~10 mmol /L,无严重并发症发生。120例患者均临床治愈出院。
2 护理
2.1 术前准备
(1)认真介绍手术的过程,消除患者紧张焦虑恐惧心理同时向患者介绍手术成功病例,树立患者战胜疾病的信心。协助医生做好出凝血时间,肝、肾、心功能等术前检查。术前1 d常规行双侧腹股沟、会阴部备皮,碘过敏试验,术前6~8 h禁食水。(2)冠心病合并糖尿病的患者血管壁的弹性、通透性发生变化,不仅给穿刺带来困难,还影响血管的愈合,所以术前必须调整降糖药物,控制血糖在正常范围内。术前1 d遵医嘱口服氯吡格雷300 mg,肠溶阿司匹林300 mg。
2.2 术后护理
2.2.1 做好病情监测
冠心病合并糖尿病有以下特点:病变多,发生心肌梗死时无痛性或轻痛性多见(25%~46%),易延误病情,导致病死率增加。因此,术后要加强病情监测,主要内容包括:(1)防止冠状动脉内支架术后再狭窄、心肌梗死的发生,严密观察心电图,注意S-T段、T波的变化,有无异常Q波等,及时辨别有无心肌梗死发生的可能。(2)防止低心脏排血,严密观察血压变化,必要时按医嘱运用血管活性药物,增加心肌收缩力,提高心脏排血量。(3)防治心律失常,给予心电及血压监测,密切观察心律、心率变化,并详细记录。(4)注意观察有无出血现象的发生,术后予桡动脉压迫止血4 h或制动右下肢24 h,密切观察穿刺处有否出血、疼痛、硬肿、足背动脉搏动是否良好。
2.2.2 做好血糖监测 血糖监测对适时控制血糖、预防并发症非常重要。血糖轻微升高或降低时患者多无自觉症状,这种不易察觉的血糖波动会导致并发症的发生和发展。术后当天,测血糖3次/d;术后第2~7天,测血糖1次/d。注意观察患者有无口渴、疲乏、出汗、恶心、饥饿感、心率增快、昏迷等现象。根据血糖的变化随时调整胰岛素的用量,防止低血糖的发生。
2.2.3 做好健康宣教
糖尿病属于慢性终身性疾病,其控制的关键在于患者良好的自我护理。虽然支架的应用能明显改善冠心病患者的病情,但糖尿病伴发冠心病患者血管成形术支架植入后的再狭窄率高于非糖尿病患者,患者的预后和持续的效果取决于药物治疗的合理性和危险因素的控制情况。因此,糖尿病患者必须实行饮食控制、规律锻炼、遵医服药、血糖监测、足部护理、预防高低血糖等6个方面的自我护理行为。护理人员应教会其如何自测血糖、尿糖,指导饮食原则,讲解调节血脂、血压、血糖等的用药知识等,提高其自我护理技能。冠心病伴糖尿病行冠状动脉内支架植入术的患者,由于手术的刺激,往往心理负担重,如饮食、治疗、护理不当,术后并发症的危险会增加。因此,应鼓励患者改变不良的生活习惯,戒酒、戒烟,生活规律,控制体重,坚持持之以恒的运动。运动可以增加葡萄糖的代谢和利用,降低血糖和血液黏稠度,改善血液循环;同时还可以促进冠状动脉侧支循环的形成,降低血压和胆固醇,减轻体重,改善心脏功能。
3 讨论
冠心病是糖尿病最常见的心血管并发症,其发生率在2型糖尿病中高达50%。关于糖尿病对冠状动脉粥样斑块形态学影响的研究已经很多,但结果却不尽相同,有研究认为,糖尿病合并冠心病患者之病变所以复杂、严重,原因是由于糖尿病常伴有脂代谢紊乱,早期糖尿病主要影响微血管,随着患病时间的延长,糖尿病加重代谢紊乱,损伤血管内皮细胞,促发凝血纤溶系统紊乱,加速动脉硬化,从而使冠状动脉病变受累支数增多、程度加重、病变变复杂的特点;另一方面,内源性舒血管物质产生过少或活性降低,而缩血管物质产生增加,冠状动脉的张力增高,管腔缩小,以上因素均可促使糖尿病患者动脉粥样硬化产生。冠心病合并糖尿病患者不同于单纯冠心病患者,其疾病的复杂性给治疗、护理和患者的自我护理都带来了一定困难,其病死率高于单纯的冠心病患者。通过对本组患者的护理,笔者体会到,在认真做好术前准备及术后严密观察病情的同时,积极监测血糖、准确地调整血糖、加强科学饮食和运动疗法,可有效减少并发症和不良事件的发生,提高患者的治疗效果及手术成功率。