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低位/超低位直肠癌患者前切除保肛手术后生存质量调查
内容
（本文作者：四川大学华西医院/华西护理学院 杨婕等） 据WHO的数据显示：直肠癌发病率呈逐年上升趋势，我国低位直肠癌/超低位直肠癌约占全部直肠癌的3/4。国内外大量针对人工肛门患者生存质量的研究发现， 腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection，APR)患者术后长期面临人工肛门所带来的一系列生理及心理变化, 个人自尊和自信心受挫,个人社会功能难以得以实现,生存质量受到严重影响。随着低位/超低位直肠癌前切除保留原位肛门术（anterior resection,AR）的较快开展，该术式避免了永久性肠造口,维持了相对正常的排便形式,减轻了患者因为人工肛门而产生的心理压力。目前有较多施行AR的直肠癌患者在术后3～6个月,甚至更长时间内持续出现以大便次数增多、控便能力下降、夜间排便、大便不成形、大便失禁、肛门坠胀感及黏液便为主要特征的“前切术后综合征”,同时还可能存在排尿功能及性功能障碍。这些术后并发症对患者的生存质量会造成负性影响。本研究旨在通过对AR术后患者进行长期连续随访, 收集AR患者术后生存质量及疾病恢复相关资料,为改进AR患者的护理提供理论依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象
选取2007年10月—2008年6月在某综合三级甲等医院结直肠外科诊断为低位/超低位直肠癌并且顺利行前切除保肛术的患者58例。纳入标准：（1）术前病理检查结果确定为低位/超低位直肠癌；（2）按照标准完成低位直肠癌前切除保留原位肛门手术；（3）同意参与调查并完成随访周期。
1.2 研究工具
1.2.1 生存质量调查问卷
欧洲癌症协会组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，E0RTC)生存质量核心量表(Quality of Life Questionnaire Core-30，QLQ-C30)及结直肠癌专用生存质量问卷(EORTC Colorectal Cancer Specific Quality of Life Questionnaire Module，QLQ-CR38)。这2个量表在国内外已经被广泛用于评价结直肠癌症患者生存质量。QLQ-C30共30个条目，分为1个总体健康状况领域、5个功能领域、3个症状领域和6个单一领域。QLQ-CR38共38个条目，分为4个功能领域和8个症状领域。两量表均依据配套评分手册和软件计算各领域的粗分后线性转化为标准分。标准分从0～10分，在功能领域和总体健康状况领域，得分越高代表功能状况和生存质量越好，在症状领域得分越高代表症状问题越多、越严重。
1.2.2 低位直肠癌患者一般情况调查表
该量表包括患者性别、年龄、婚姻、学历、职业、医疗费用支付方式、家庭月总收入、辅助治疗情况等基本资料。
1.3 资料收集方法
本研究以肛肠外科随访组及造口治疗门诊为平台，征求患者知情同意后，对研究时间段的调查对象建档， 于患者出院时进行随访宣教，并制定门诊随访计划。在患者出院后首次门诊随访时（术后第4周）和术后第3个月（化疗中期）、术后第6个月（化疗结束） 进行门诊随访时，采用QLQ-C30和QLQ-CR38进行测评。患者一般情况由研究者根据临床或造口门诊的记录填写。
1.4 统计学分析
使用SPSS 11.5统计软件包进行资料统计学分析，采用均数±标准差、率和构成比对样本资料进行统计学描述，患者术后第4周、第3个月及第6个月的生存质量比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
本组58例低位/超低位直肠癌且顺利行前切除保肛术的患者，男27例，女31例；年龄≤45岁14例， 45岁44例；文化程度：小学及以下12例，中学28例，大学及以上18例；婚姻：未婚2例，已婚/同居53例，离婚/分居3例；有稳定职业44例；家庭月收入 1 000元27例，≥1 000元31例；医疗费支付方式：公费6例，保险41例，自费11例；术前进行新辅助治疗42例。
2.2 AR患者术后第4周、第3个月及第6个月QLQ-C30比较见表1
2.3 AR患者术后第4周、第3个月及第6个月生存质量QLQ-CR38比较见表2
3 讨论
3.1 AR患者术后总的生存质量和功能状况
AR患者术后不同时间身体形象功能维度得分均较高，表示患者认为疾病对自身身体形象未造成较大的影响，这可能是因为患者没有肠造口，自我感觉身体形象较正常人未发生太大变化。患者术后总的生存质量、生理功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能、性功能、性满意度及对预后的期望在术后第4周、第3个月、第6个月随时间的延长逐渐好转。患者被诊断为直肠癌是一个重要的压力源， 而直肠癌根治手术对患者来说是同样是一个沉重的打击。术后早期，患者对出院后腹部伤口护理、进食及肛周护理等与日常生活密切相关的问题均缺乏了解，而此阶段腹泻、便秘、大便失禁、肛门坠胀等排便相关问题突出，患者因此会表现出焦虑、恐惧、绝望、挫折、失落、愤怒和敌意等情绪反应。部分患者因为担心性生活过程中会出现大便失禁的情况， 同时承受肛门坠胀的痛苦，导致了其对性生活冷淡，甚至性障碍。排便问题使患者随时随地担心大便失禁造成尴尬场景，不敢出门，甚至不敢距离厕所太远，心情压抑，与配偶和朋友的关系也趋于平淡。随着时间的推移和机体功能的逐渐恢复， 患者清楚地了解到排便问题会随机体逐渐恢复而好转， 认识到良好的肛周护理对改善排便问题有较好的效果。此时患者会以积极的心态接受治疗，从自卑、忧虑、恐惧的心态中解脱出来。随着时间的延长，患者手术创伤逐步恢复以及对疾病认识水平提高， 对改善患者的生存质量起着重要作用。患者自我护理需求和学习能力也会逐渐增强， 患者的自理能力越强， 自理程度就越高，社会功能、业余活动等方面越好。
有研究报道低位直肠癌保肛术后患者排便功能改善与其术后肛门功能锻炼、饮食生活习惯是否规律有关。提示护士对低位直肠癌保肛患者的术后随访应重点指导肛门功能锻炼及建立良好生活饮食习惯。Marquis等的研究表明直肠癌患者能得到及时有效的专科护理指导对于改善患者的生存质量有重要作用。本次调查的肛肠外科，有专门的结直肠癌患者术后随访中心， 有专门的护士对患者进行指导和照顾， 并开设了随访门诊以使出院患者能随时得到指导， 这些都对本组患者生存质量改善给予了很好的诠释。同时，本研究提示，低位直肠癌前切除保肛术后早期应注重患者的心理护理及健康教育，引导患者正确面对现实， 指导其进行肛周护理及肛门功能锻炼，对提高患者术后的生存质量有积极作用。
3.2 AR患者术后各项症状改善情况
从表3可见,术后第6个月时患者疲乏、恶心呕吐、食欲下降、便秘、排便与体质量下降等症状评分较术后第3个月时得分降低（P 0.05）,而术后第3个月与术后第4周评分差异却无统计学意义（P 0.05）,表明患者以上症状在术后初期改善情况不明显,而术后中后期症状随时间延长逐步减轻。术后早期因手术打击对机体造成的影响及患者缺乏相关术后康复护理知识, 造成上述症状表现明显。术后4周,患者均常规进行化疗。受化疗影响，患者术后第3个月时疲乏、恶心呕吐、食欲下降、便秘症状及体质量下降等问题较术后第4周无明显改善。随着患者结束术后化疗,化疗相关不良反应也随之明显改善。本组AR患者术后疼痛、泌尿道症状及男性性功能症状得分呈现逐步降低趋势, 表明这些症状随术后时间的延长而逐渐减轻。这可能跟患者术后基本情况逐渐好转,病情趋于稳定有关。
4 结论
低位直肠癌前切除保肛术患者总的生存质量从术后4周、术后3个月至术后半年呈现明显改善趋势。调查显示，AR患者生理功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能、性功能、性满意度及对预后的期望在术后半年内随时间延长明显改善。疼痛、泌尿道症状及男性性功能症状亦随时间延长改善明显。而疲乏、食欲下降、便秘、排便与体质量下降问题在术后3个月内变化不明显， 然而术后第6个月则明显减轻。AR患者的生存质量在术后6个月内是动态变化的，临床护理工作者可以以此作为参考，向患者提供有针对性的护理和健康教育指导。
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