内容
（本文作者：济宁医学院附属医院 吴昭英等） 颈动脉狭窄及栓子脱落是导致脑梗死的重要原因。积极治疗颈动脉狭窄对预防缺血性脑卒中、降低致残率和病死率都有极为重要的意义。血管内支架成形术因创伤小、并发症发生率低、术后康复迅速、疗效确切而逐步受到重视。2005年6月～2008年6月,我们采用血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄患者50例,并给予精心护理,取得满意效果。现将围术期护理体会报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
本组颈动脉狭窄患者50例,男31例,女19例;年龄37～65岁。采用经股动脉穿刺插管行全脑血管造影显示血管狭窄程度为60% ～95%,均行血管内支架成形术。其中伴有2例对侧颈动脉狭窄, 1例椎基底动脉狭窄。出现血压下降4例,血压升高3例,呼吸困难2例,经积极治疗未造成不良后果。
1. 2 方法
全身肝素化,采用股动脉Seldinger法置入6F或7F鞘管,配合造影管,选择患侧颈总动脉引导6F或7F导引管置入颈内动脉,选择合适的支架,通过长鞘,以微导为撑导引,在行踪图的指示下,将支架系统送至狭窄部位,确认位置满意后释放自膨式支架,最后造影确认。
2 结果
本组均成功置入支架,其中2例置入2个支架。临床症状改善,无一例护理并发症发生。
3 围术期护理
3. 1 术前护理
3. 1. 1 心理护理
术前向患者解释手术的方法及疗效,介绍成功的病例,使其做好心理准备,接受手术治疗。并向患者解释术后需平卧的时间、目的及如何配合医生拔除动脉鞘管等。同时,通过与患者沟通,了解其语言能力,以便与术后作对比,了解手术的疗效。
3. 1. 2 术前准备 术前1～2d进易消化、少渣食物,以防术后便秘。训练患者在床上排尿。术前1d双侧腹股沟及会阴部备皮,直径大于30cm。常规检查心电图、肝、肾功能、凝血系统,为术中肝素用量提供依据。了解药物过敏史,术前1d做碘过敏试验。术前3～5d口服肠溶阿司匹林300mg/d、氯吡格雷75mg/d,了解股动脉、足背动脉搏动情况。术前12h禁食, 6h禁饮。保持夜间充足的睡眠。术晨排空大小便,术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.15g、阿托品0.5mg。
3. 2 术中配合
患者取平卧位,建立静脉通路,穿刺血管肢体多选择手术对侧肢体,以留置针为好;备好各种急救药品,以保证急救所需。应用心电监护,密切观察生命体征的变化,对患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况进行详细记录。如出现头痛、意识障碍、血压下降等立即报告医生并配合抢救。
3. 3 术后护理
3. 3. 1 一般护理
加强心理护理,保证患者安静休息,耐心讲解术后注意事项,告知患者应多饮水,平卧位与术侧侧卧位交替,制动术肢,在动脉鞘管的留置处、穿刺处加压包扎,并说明沙袋压迫的意义与目的。同时观察神经系统功能,如表达能力、发音能力,观察术后肢体活动肌力的变化,与术前对比,以了解病情转归。沙袋1kg压迫穿刺部位6h,绝对卧床24h, 48h在床上活动, 72h后方可逐渐下床活动,防止出血。协助做好生活护理,定时按摩双下肢,测量足背动脉搏动,观察下肢皮肤温度和色泽,若出现足背动脉搏动细弱、皮肤温度低应立即通知医生处理,以预防下肢深静脉血栓形成。对排尿困难或尿潴留者及时行导尿术或留置导尿管,术后限制奶、豆制品的摄入,以免引起腹胀。
3. 3. 2 切口出血观察及护理
术后动脉鞘管通常留置4～6h,在此期间应安排特护,严密巡视,防止动脉鞘管脱出。并密切观察切口部位有无出血、渗血、血肿及双足背动脉搏动情况。严密观察患者的意识、面色、心率、心律、血压。同患者亲切交谈以分散其注意力,观察患者有无头晕、心悸等不适。用“8”字法包扎止血后,检查弹性绷带松紧是否适度,观察肢端血运、动脉搏动情况,有无麻、痛、冷等异常感觉。嘱患者咳嗽及用力排尿、排便时压紧穿刺点,防止穿刺点出血。术后2～3d护士仍要加强切口部位的观察,并用生理盐水浸湿弹性绷带再取掉弹性绷带,防止损伤皮肤。穿刺点用碘伏消毒后以无菌纱布覆盖。及时发现并处理腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤等严重并发症。
3. 3. 3 低血压预防及护理
术后行心电监护,严密观察生命体征,最初4h内应每30min测血压1次, 4h后改为4h监测1次直至病情稳定。严密观察患者的意识、瞳孔、心率、心律、血压、尿量等变化,严格控制血压为患者术前基础血压值,多控制在(110～130)/(70～80)mmHg (1mmHg=0.133kPa)水平。本组4例患者出现血压下降至95/60mmHg,经补液及多巴胺滴注后得到纠正。对高血压者可遵医嘱用微量泵泵入尼莫通控制血压。
3. 3. 4 血管痉挛及脑过度灌注综合征预防及护理
介入治疗使病变血管开通后,血流量急剧增加导致脑过度灌注而造成患者不良反应。如出现剧裂头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍,严重者可发生同侧颅内出血,本组3例出现血压升高,并头痛,应立即通知医生,遵医嘱应用降压药,效果较好。
3. 3. 5 防止血管内血栓形成
术后遵医嘱给予速碧林1ml,每12h脐周皮下注射1次,连用3d后改用口服肠溶阿司匹林300mg、氯吡格雷75mg, 1次/d,连续6个月,改用口服阿司匹林75mg,每晚1次,终生服药。
3. 3. 6 出血倾向预防及护理
在使用抗凝药物期间,应严密观察凝血情况,延长局部按压时间,预防皮下出血。术后监测出凝血时间及凝血酶原时间,严密观察皮肤黏膜有无出血点或紫癜、大小便的颜色及其他脏器有无出血征象。如患者出现皮肤大片瘀斑、牙龈出血、血尿、消化道出血或拔针后穿刺点血流不止等出血倾向时,应及时报告医生,停止抗凝治疗。遵医嘱合理使用抗生素,并谢绝探视,减少交叉感染机会。
3. 3. 7 预防造影剂肾病的发生
应指导患者多饮水,遵医嘱补液治疗,以利造影剂从肾脏中排泄,同时应经常询问患者有无腰酸、腰胀痛的症状,并观察尿色、尿量的变化,有无全身水肿等,准确记录出入液量。
3. 3. 8 严格观察神经系统功能
术后了解患者的表达能力及发音能力,观察患者术后肢体活动、肌力的变化,与术前作对比,以了解病情转归情况。本组2例患者术后肌力由术前3级变为4级。
3. 4 出院健康指导
出院后3～4周内限制重体力活动,以后也应避免剧烈活动。保持情绪稳定,养成良好生活习惯,戒烟酒,坚持体育锻炼,劳逸结合。按时服药,并说明终生服药对预防支架内再狭窄的重要性及潜在危险性。教会患者观察有无消化性溃疡及消化道出血的症状及体征,定期来门诊化验血常规及出凝血时间。术后3～6个月行超声随访, 6个月后每半年随访1次,无一例出现严重并发症或死亡。但有1例出现再狭窄,无临床症状, 1例出现低血压和心动过缓症状。
4 小结
颈动脉狭窄血管内支架成形术是一种新开展的介入治疗方法,对于颈动脉狭窄患者,术前充分心理准备、全身情况的准备是手术成功的关键。而术中密切的配合及观察至关重要,因在导管及导丝推送过程中及支架释放中可刺激颈动脉血管发生血管痉挛,造成脑缺血、缺氧,刺激迷走神经兴奋而致心动过缓;可能撕裂血管内膜和斑块,使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症。术后易发生低血压脑过度灌注综合征等情况,做好病情观察和相应的护理,可预防并发症的发生。