内容
（本文作者：宁夏医科大学附属医院泌尿外科 许学珍等） B超引导下经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是通过B超引导经皮肤穿刺肾脏建立工作通道,结合多种碎石措施治疗泌尿系结石的一种微创手术方法。因其创伤小、恢复快、可反复手术等优点,近年来在临床上广泛应用。2006年2月～2009年2月我科对152例复杂性肾、输尿管上段结石患者进行经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术。经术前充分准备,术后严密观察及精心护理,取得满意效果。
1 临床资料
1. 1 资料与方法
本组患者152例,其中男100例,女52例。年龄18～76岁,平均47岁。单纯肾结石102例(其中双侧肾结石12例,肾多发结石15例) ;肾结石合并输尿管结石10例,单纯输尿管上段结石40例。其中29例有不同程度的肾积水,合并糖尿病5例,高血压11例。采用B超引导下经皮肾镜及瑞士第三代气压弹道超声碎石机进行治疗。
1. 2 结果
152例患者中, 149例Ⅰ期手术成功,结石清除率98.0% , 3例行Ⅱ期手术。术后并发出血3例,经对症治疗后痊愈。术后发热15例,其中体温 38.5℃者7例。尿液转清时间平均(2.8±1.1)d,平均住院日(10±3)d。
2 术前护理
2. 1 心理护理
随着腔镜手术的迅速发展,腔内碎石已经成为多数尿路结石的首选治疗方案。由于患者及家属对这项新技术缺乏了解,怀疑手术效果,更担心麻醉意外的发生,会产生一定的紧张、恐惧等负性情绪。护理人员应向患者及家属介绍相关知识,使他们了解手术方式,了解腔镜手术与开放手术的区别及优越性,使其积极配合治疗。
2. 2 完善术前准备
协助患者完成常规检查,对于合并有糖尿病及高血压的患者,需监测血糖和血压的变化,控制血糖和血压平稳。遵医嘱做好备皮、备血、皮试等术前准备,术前晚进流食,晚间给予灌肠,术前禁食12 h、禁饮6 h。
3 术后护理
3. 1 一般护理
术后去枕平卧6 h, 24 h内制动。6 h后取半坡卧位,协助床上活动双下肢,防止下肢深静脉血栓形成。密切观察血压、脉搏、心率、血氧饱和度,每30 min记录1次,如发现脉搏增快、血压下降提示有出血的可能,应及时报告医生。术后禁食,待肠蠕动恢复后,给予流质饮食并逐步改为普通饮食。嘱患者多饮水以增加尿量,利于碎石排出。按医嘱给予补液,维持水电解质平衡;应用抗生素控制感染,常规给予止血药物预防出血。
3. 2 留置导尿管护理
保持尿液引流通畅,妥善固定尿管,防止管道受压、扭曲、堵塞,引流管和集尿袋的位置不超过耻骨联合,防止逆行感染。持续开放尿管,减轻膀胱内压,减少尿液返流至肾盂的机会。更换引流袋1次/1～3 d,保持会阴部清洁,用0. 05% 洗必泰棉球消毒尿道口2次/d。鼓励患者多饮水,以起到生理性膀胱冲洗的作用。术后5～7 d拔除导尿管,拔管前夹闭尿管1～2 d,夹管期间定时放尿。本组患者留置尿管期间无尿路感染发生。
3. 3 双“J”管的护理
术后常规留置双“J”管4～6周,目的是起到引流、支撑作用,同时也可防止血块或碎石颗粒造成输尿管阻塞,防止输尿管粘膜损伤、水肿而引起粘连,留置双“J”管常会出现患侧腰部不适及尿路刺激症状等。主要与双“J”管刺激及置入后输尿管开口抗返流机制消失、尿液返流水平增高等因素有关。护理人员应做好解释工作,避免患者情绪紧张。嘱患者多饮水以增加尿量,遵医嘱给予抗炎、止血、解痉治疗,症状多在拔除双“J”管后自行消失。
3. 4 肾造瘘管的护理
术后常规留置肾造瘘管。肾造瘘管应妥善固定在床旁,防止扭曲、脱落,保持引流管通畅,注意观察引流液的颜色及量,如引流液为鲜红色,应及时夹闭肾造瘘管,立即通知医生处理。如果出现造瘘管引流不畅时,可在无菌操作下以适当压力(1～2 kPa)、生理盐水5～10 ml冲洗,不可用力过度,以免造成肾脏损伤。本组3例因术后出血块堵塞肾造瘘管,应用此方法冲洗后通畅。应1～3 d更换1次引流袋,肾造瘘管一般保留5～7 d, 待尿液转清、体温正常后,行腹部平片后如无较大结石残留可行夹管24～48h,如无腰部胀痛、发热、漏尿等症状,即可拔除肾造瘘管。如术后持续血尿,则可延长拔管时间,或根据复查时腹部平片决定是否继续保留肾造瘘管以进行Ⅱ期取石手术,本组3例因结石残留行Ⅱ期手术。
4 并发症的观察及护理
4. 1 血尿
术后2～3 d常有淡红色尿液,一般不需特殊处理,如发现尿液呈鲜红色,应及时报告医生,按医嘱给予止血治疗,并应用0. 02%呋喃西林持续膀胱冲洗以免血块淤积于膀胱造成尿管堵塞、膀胱痉挛。
4. 2 肾造瘘管出血
出血是微创PCNL术最常见、最严重的并发症。术后如肾造瘘管出血较多,应将造瘘管夹闭,其目的是让肾内出血靠肾集合系统的内压增高而止血。一般夹闭12～24h,肾内出血多会停止。本组3例术后肾造瘘管出血较多, 经夹闭肾造瘘管和应用止血药物,出血停止。
4. 3 气胸 如经皮肾穿刺在第10肋间以上,容易损伤胸膜,术后患者如出现胸闷、呼吸困难,必须拍摄胸片或行胸部CT检查,以确认是否合并血气胸,必要时给予胸腔闭式引流。本组无此并发症发生。
4. 4 发热与感染
严密观察体温和血象的变化。本组术后15例出现体温升高达38～39℃,其中 38.5℃者7例,经积极抗感染治疗后,体温恢复正常。这可能与本身存在的尿路感染有关外,还与手术造成肾盂压力高、手术时间长、冲洗及输尿管逆行插管有关。应注意监测体温的变化, 38.5℃时,及时复查血常规、抽血培养、取中段尿培养,选用敏感抗生素,加强抗感染治疗,同时鼓励患者多饮水,并保持引流的通畅。高热时及时采取降温措施。
4. 5 漏尿
多为引流不畅所致。严密观察造瘘口周围有无漏尿,敷料有无渗湿,询问患者术侧有无胀痛等症状,警惕尿漏导致腹膜炎的发生。
5 出院指导
嘱患者注意休息, 1个月内避免剧烈运动,半年内不能从事重体力劳动。多饮水, 2 500～3 000 ml/d。勤排尿,勿憋尿。指导患者合理饮食,少食富含钙及草酸盐的食物,如菠菜、苋菜、竹笋、豆腐、动物内脏等,预防结石复发。嘱患者避免突然下蹲、起立等动作,以防止双“J”管移位。提醒患者4周后必须及时返院拔除双“J”管,并说明不按时拔管的危害。若出现明显血尿、发热等症状应及时就诊。肾功能不全的患者每1～3个月复查1次肾功能。