内容
（本文作者：宁夏医科大学附属医院神经外科 张爱风等） 颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血是神经内外科常见疾病,患者第2次、第3次出血病死率达到40%以上。入院时患者病情极其危重,气管切开是解除呼吸道阻塞的重要急救措施,如护理不当,可导致并发症发生和原发病的加重。2006年8月～2008年5月我科共收治蛛网膜下腔出血行气管切开术患者20例,经过精心护理,取得满意效果。
1 临床资料
本组患者20例,其中男16例,女4例,年龄40～65岁,平均54岁。手术治疗12例,保守治疗8例,带管时间20～72d,平均43.6d,拔管后切口愈合良好。
2 护理
2. 1 环境及体位
将患者安置于抢救室,备齐急救器材和药品,室温保持在21℃,相对湿度60%。保持病室安静、整洁,定时开窗通风, 2次/d, 15～20min/次。同时紫外线照射, 2次/d, 30min/次。严格执行探视制度,有呼吸道感染者严禁探视。术后患者取平卧位,气管切开当日,不宜过多改变体位,以防套管脱落。24h后抬高头部15～30°,促进脑部血液循环。
2. 2 全面监护
对气管切开患者特别是昏迷患者,首先要实施心电监护和血氧饱和度监测,密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔的变化,保持出入量平衡。并注意观察患者面色、体位、各管道是否通畅、有无并发症,观察有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸及气管粘膜切口出血、切口感染等。
2. 3 合理用氧
根据血氧饱和度和呼吸情况随时调整氧流量,做到合理有效给氧,给氧时不可将氧气管或鼻塞直接插入内套管,而应用专用的气管切开面罩。氧气湿化瓶内装灭菌注射用水,且每日更换。
2. 4 呼吸道护理
2. 4. 1 定时翻身拍背 为患者翻身, 1次/2h,每次翻身时拍背,以利于小支气管分泌物排出,同时可预防压疮的发生。
2. 4. 2 及时吸痰 昏迷患者吞咽及咳嗽反射迟钝或消失,不能自行排痰,痰液淤积易导致肺炎的发生,应随时清除气管内痰液。吸痰时注意: ①吸痰前应充分给氧; ②宜选用管壁光滑、富有弹性的吸痰管,直径为气管套管的1/2,最多不超过2/3; ③严格无菌操作,做到一人一次一管,口、鼻腔分开; ④吸痰动作要轻柔,边提边吸边旋转退管,禁止反复提插,避免“拉锯式”动作,每次吸痰时间 15s,以免发生窒息; ⑤吸引负压以6.7kPa(50mmHg)为宜;提倡按需吸痰,赵润平以听诊为依据,把听诊器置于胸骨上窝,可听到“呼噜”声时,表明大量痰液积聚在气道,应立即吸痰; ⑥吸痰管插入深度一般为10～12cm,可插入15cm或更深,但因人而异,视病情而定。
2. 4. 3 充分湿化 气管切开的患者,因人工气道的建立使气体失去鼻部过滤湿化调温的作用,容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症,以往常用的湿化液为生理盐水加敏感抗生素。但耿文利等认为,生理盐水滴入气管会造成细支气管阻塞和感染。因此,我科现采用的湿化液为氨溴索或蒸馏水。湿化液滴入人工气道的温度在32～37 ℃。将湿化液以静脉输液的方法排气后,去掉针头,将头皮针软管插入气管导管内5 cm,以4～6滴/min速度滴入,注入量 200ml/d,并且雾化吸入4～6次/d, 20min/次。
2. 5 口腔护理
口咽部护理选用生理盐水或漱口液, 2～3次/d,避免口腔感染并发症的发生。
2. 6 气管套管的护理
2. 6. 1 外套管固定 套管固定要牢固,套管系带采用双带打手术结,太紧压迫颈部血管,太松套管容易脱落,松紧度应以放入1指为宜。
2. 6. 2 保持内套管通畅 保持内套管通畅是术后护理的关键,注意勿使被褥、衣领等堵住套管口,随时揩去咳出管口的分泌物,清洗内套管, 1次/4～6h。取出内套管时动作要轻柔,防止将套管带出,要固定好外套管再取出。内套管取出时间不宜超过60 min,避免因内套管与外套管长时间的分离而致痰液粘结,阻塞气道,影响通气效果。
2. 6. 3 更换套管 气管切口一般于术后7～10d形成窦道,此后更换气管套管, 1次/2～4周。更换套管操作中要认真做好气道护理,保持气道通畅。
2. 6. 4 保持切口敷料清洁 切口敷料定时更换, 1次/d,仔细清洁切口,注意无菌操作。观察有无感染发生,敷料污染时应及时更换。
2. 7 气管切开常见并发症护理
2. 7. 1 脱管 分为完全脱管及不完全脱管。多因系带固定不牢,松紧不当,患者剧烈咳嗽、躁动不安而将套管脱出。脱管是非常紧急而严重的情况,如不及时处理,将迅速发生窒息,危及生命。此时需医生迅速打开切口,撑开气管切口放好气管套管。本组发生脱管1例。
2. 7. 2 出血 常因气管切开时止血不彻底或导管压迫、刺激,吸痰动作粗暴,患者血压升高等原因而造成。严密观察生命体征变化及切口敷料渗血情况,一旦发生大出血,立即实施气管插管、压迫止血等措施。本组病例未发生此种现象。
2. 7. 3 皮下气肿 多发生在颈部,偶可延至头、胸部,触诊可闻及捻发音,较小的皮下气肿可自行吸收,较大的可用龙胆紫在其边缘标记,严密观察进展情况。本组发生皮下气肿4例,经临床观察及精心护理全部自行吸收。
2. 7. 4 切口感染 经常检查切口周围皮肤有无感染或湿疹,换药1次/d,随污染随换,保持切口清洁,操作时动作轻柔,严格无菌操作。本组无切口感染发生。
2. 8 营养支持
饮食以高蛋白、高纤维素为主,应给予流食,分次鼻饲, 200ml/次,间隔3～4h,必要时遵医嘱静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆等,以纠正低蛋白血症,有利于提高机体抵抗力,预防感染的发生。
2. 9 拔管时护理
拔管前做好准备工作,如备好氧气、吸引器、便携式血氧饱和仪、气管切开包及抢救药品等。拔管应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰,解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵管试验。如堵管24～48h,患者无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽,可考虑拔管。拔管后瘘口以碘伏消毒,用敷料固定,愈合不良时可作缝合。早期拔管可减少气管感染、溃疡等并发症的发生。
虽然气管切开术仅为小手术,但蛛网膜下腔出血患者往往突发意识障碍,而且病情危重,使患者家属难以接受。因此,需耐心细致地做好患者家属的思想工作,使之能正确了解病情及可能产生的后果,做好思想准备并了解气管切开对帮助患者度过难关的重要性,更好地配合治疗和护理。