内容
（本文作者：杭州西湖区第二人民医院普外科 王峰勇等） 2005 年1 月至2009 年10 月， 我院共完成腹股沟疝补片修补术195 例,其中105 例施行硬膜外麻醉, 90 例施行局部麻醉下手术， 现将局麻下无张力腹股沟疝修补术的体会报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组男72 例,女18 例；年龄18～86 岁,平均63 岁。72 例单侧腹股沟疝70 例,双侧20 例；临床分型：斜疝73 例,直疝17 例； 根据中华外科学会疝和腹壁外科学组制定的手术方案分型，Ⅲ型70 例，Ⅳ型20 例。合并有心肺疾病18 例，糖尿病9 例，前列腺增生10 例，老年慢性支气管炎或哮喘7例。住院时间为4～10 d,平均5 d。
二、手术材料
疝环充填材料均采用美国Bard 公司生产的聚丙烯锥形网塞(Perfix Plug)和定型补片(Mesh), Plug 为外层凹槽、内层有8 个花瓣样结构的圆锥形网片材料；Mesh 呈10.0 cm×4.5 cm 的长方形，一端有匙孔供精索穿过。材料为不可吸收,具有良好的组织相容性,目前尚无致癌的病例报道。
三、手术方法
1. 麻醉药物及术前用药：将2%利多卡因20 mL（400 mg）与生理盐水20 mL 对比稀释， 配成1%的利多卡因40 mL，控制一次麻醉药物最大使用量≤400 mg， 血药浓度＜5 g/L。术前30 min 予肌内注射哌替啶50 mg。
2. 麻醉方法：采用局部神经阻滞麻醉方法，针对肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支进行有效麻醉。自内环口上方1 指处向腹外斜肌深层注射5～10 mL局麻药物以阻滞髂腹下神经及髂腹股沟神经， 再于外环下耻骨结节处注入2 mL 局麻药用以阻滞生殖股神经和骶神经的生殖支，接着沿内外环连线切口作皮内、皮下注射局部麻醉药5 mL，轻揉5 min；待麻醉药起效后切开皮肤、皮下组织，在腹外斜肌腱膜下注射2 mL 局部麻醉药；切开腹外斜肌腱膜，提起精索，在内环口处，可在直视下于髂腹下神经与髂腹股沟神经的上端补充注射局部麻醉药1～2 mL， 并在精索深面、腹横筋膜与腹膜间追加少量局部麻醉药，以阻滞生殖股神经，并抑制腹膜反射。
3. 手术操作：切开腹外斜肌膜后,腱膜下两侧分离,范围相当于成形补片大小。将疝囊完全游离至颈部,小疝囊不切开而直接翻入腹腔,过大疝囊中部横断用丝线连续缝合后翻入腹腔；嵌顿疝者则松解疝囊颈部后将内容物还纳入腹腔，再将疝囊缝合翻入腹腔。将锥形充填物充填于疝环内,充填物的外瓣与内环口周围的腹横筋膜或组织固定4～8 针。在游离的精索后方将修补网片平整地覆盖于腹横筋膜表面,网片预留孔刚好让精索通过,再与周围的腹内斜、腹横肌腱弓、内侧耻骨结节腱膜组织、腹股沟韧带固定4～8 针,网片末端最好越过耻骨结节腱膜缝合点下方1～2 cm。
结果
本研究90 例病人平均麻醉时间为10 min。术后伤口疼痛程度较传统修补术轻，术后即可进食,无腹胀、恶心，术后2～6 d 可下床活动。2 例发生尿潴留，经对症治疗后好转。平均住院时间5 d，住院费用较硬膜外麻醉减少10%～30%。无切口感染、阴囊积液、睾丸萎缩、伤口血清肿等并发症。78 例病人获得随访,随访时间为0.5～4.5 年，期间无一例复发。
讨论
一、手术材料
目前所用补片为聚丙烯单丝编织的网孔材料， 具有良好的组织相容性，无排异反应，且有一定的抗感染力。大量成纤维细胞通过网孔进入网片后，在数分钟内黏合固定，加强了局部组织的强度， 修补的无张力性从根本上解决了这一矛盾，更符合人体的生理结构，明显减轻了局部疼痛，且更能有效防止复发。与传统方法相比，利用此材料行疝充填无张力修补，具有手术适应证广、操作简单、手术时间短、术中组织损伤少、术后疼痛轻微、自主能力(进食、下床活动、身体运动)恢复快、术后并发症少和复发率低等优点。
二、手术适应证
腹股沟疝是常见病、多发病，尤其是老年人发病率高。其原因与老年人常合并有慢性支气管炎、肺气肿、前列腺增生、便秘、过度肥胖等可致腹压增高及腹壁组织日趋衰退有关。本研究中75%的病人为60 岁以上老年人，有的病人还合并慢性呼吸系统疾病、前列腺增生、排尿困难、肝硬化轻度腹水、习惯性便秘和心血管疾病等，由于采用了该种疝修补材料,使很多不能耐受传统手术方法的病人可施行此手术治疗,适应证相对拓宽。对于全身情况较差、高龄、脊柱畸形、骨质增生或伴有心脑肝肺等并发症且不能耐受硬膜外麻醉者,为减少术中麻醉风险及术后并发症,可选择在局麻下进行手术。
三、局麻手术的优点
目前， 国外约有80%以上的腹股沟疝修补术均在局部麻醉下完成，但国内仍以连续硬膜外麻醉为主要麻醉方式。连续硬膜外麻醉需要病人高度配合摆放体位， 麻醉时间根据麻醉医师熟练程度及病人个体情况而变化， 因而增加了总体手术时间。而局麻时的体位就是手术体位，病人容易配合，操作方便。绝大部分接受过局麻手术的病人表示如需要再次手术，仍会选择局麻。局麻手术的优点：①对病人的生活功能干扰少、用药量小、安全范围大、效果好；②操作简单、易掌握，在门诊或缺乏麻醉设备和麻醉医师的基层医院也可开展该手术；③术后进食、下床和早期自主活动均明显提早；④明显减少了术后主要并发症尿潴留的发生；⑤住院时间缩短,住院费用节约10%～20%，减轻病人的经济负担；⑥提高了医疗设施的利用率。由此而言，提高了疝修补手术的经济学效益和社会学效益。
四、对复发的预防
尽管无张力疝修补术的复发率明显低于传统术式,但国内腹股沟疝无张力修补术后5 年仍有1%～3%的复发率。因此,复发仍是需要重视的问题,其主要原因是由于腹压增高。笔者认为，预防复发应做好以下几点：①术中对疝囊一定要高位游离,充填物填入疝环时深度要与腹横筋膜持平,且松紧适宜,然后与周围组织妥善固定4～8 针；②补片放置要平整,补片边缘应越过腹股沟管底部的周界,尤为重要的是其下端应与耻骨交叠1～2 cm。因为现代疝外科解剖认识到耻骨肌是一深层的薄弱区， 该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔的压力，为预防复发对其进行封闭是必要的。肖辉等认为平片可不固定； 而笔者的经验是应缝合4～8 针固定以防卷曲，尤其对于高龄、后壁缺损严重、较大直疝、复发性疝、复合疝等病人，固定尤为更要。