内容
（本文作者：江苏省常州市第三人民医院 刘荷妹等） 肺结核病和糖尿病都是目前严重影响人类健康的疾病,两病并发的病人病情相对较重, 病人痰结核菌阳性率高,排菌时间长, 对社会危害较大。两病并发时相互影响病情进展和疗效, 其中, 糖尿病对结核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响。我院肺科2009年2月至5月共收治两病并发病人52例, 在正规的抗结核治疗和应用降糖药或胰岛素基础上, 认真细致地落实结核病和糖尿病的各项护理措施, 收到了较好疗效, 现将护理体会报告如下。
1 临床资料:
1.1 一般资料
本组52例, 男40例, 女12例。年龄31-80岁, 平均58岁。住院天数6-98天, 平均26天。结核病新发12例,复发40例, 病史最长36年; 糖尿病新发10例, 原有该病42例, 病史最长30年。痰菌阳性28例, 阴性24例, 阳性率53.8%。
1.2 结果
根据糖尿病合并肺结核患者血糖控制标准, 52例病人中: 入院时血糖理想控制和较好控制13例(25.0%),出院时为31例(59.6%); 入院时血糖平均值(26.76±1.32)mmol/L, 出院时为(8.39±0.72)mmol/L。出院时痰菌阳性1例, 阴性51例, 阳性率1.9%。胸片结核病灶吸收好转51例(98%)。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 环境。提供安静、舒适、通风良好、温湿度适宜的环境。尽量考虑病人的年龄及生活习惯安排病室, 痰菌阳性病员与阴性病员分室而居, 防止病员之间交叉感染。
2.1.2 休息与活动。在结核病合并糖尿病的发病初期、结核病活动期、有各种严重并发症者, 护士要指导病人以卧床休息为主, 以减少消耗、保存体力。在毒血症状控制、体温正常、病情稳定后, 护士应指导患者开始进行适当活动, 如: 完成生活自理活动、做简易操。恢复期可根据患者的年龄、体力, 指导患者适当参加活动, 如散步、简易操。
2.2 饮食护理
2.2.1 让患者了解饮食调节的意义。结核病合并糖尿病的饮食控制以空腹血糖值为参考, 使空腹血糖控制10mmol/l以下。较好的血糖控制可以减少糖尿病并发症,减少抗痨药物的不良反应, 利于规范抗痨治疗。
2.2.2 营养计划制定。以糖尿病患者成年热量供给为标准, 在此基础上增加10%-20%。营养素分配: 碳水化合物60%; 蛋白摄入量, 115-210g/(kg.d), 大于普通糖尿病病人的0.8-1.2g/(kg.d), 尽量选择优质蛋白; 减少脂肪摄入量, 脂肪摄入占10%-15%。考虑病人作息时间及便于调整降糖药物用量, 平均分配三餐。
2.2.3 饮食安排时注意事项。按时进食, 当病人因饮食控制出现易饥饿的感觉时, 可增加蔬菜、豆制品等副食及低碳水化合物食物。若病人出现低血糖反应时, 可立即饮用含糖饮料以缓解症状。改变进食习惯, 食物性状对血糖影响较大, 应减少饮食改变对血糖波动的影响, 进食低血糖指数食物。不以稀饭为主餐, 因稀饭使体内血糖在短时间内升高, 而且易饥饿, 易导致饮食控制病人出现低血糖反应。本组老年病人较多, 考虑病人进食和消化能力, 安排病人进食松软, 易咀嚼、易消化的软质食物。增加水分、维生素的补充, 水分摄入每天不少于115-210升, 保持大便通畅。每天应摄入一定量的素菜及低糖水果, 必要时提醒医生药物补充, 可有效减少抗痨药物的不良反应。每周测体重一次, 排除抽胸水等因素, 体重变化控制在每周2公斤以内。
2.3 用药护理
护士要详细了解患者基础疾病状况, 及原有降糖过程中低血糖的发生情况。熟悉各种药物的使用方法、不良反应及防护方法, 在用药前提前向患者解释清楚。
2.3.1 指导病人按时服药。因利福平会加快磺脲类的代谢, 影响其降糖效果, 应安排磺脲类日间服用, 利福平睡前服用, 以减少利福平对其降糖作用的影响。双胍类餐后服用以减少胃肠道不适。维生素B6与异烟肼分开时段服用, 防止大量维生素B6降低异烟肼的抗菌活性。如服药后出现严重呕吐, 应及时补服被损药物, 并及时调整给药时间。
2.3.2 胰岛素治疗的护理。正确执行医嘱, 按时注射。长、短效混合使用时, 先抽短效再抽长效, 然后混匀, 以免将长效胰岛素混入短效内, 影响其速效性。部位选择上臂三角肌、大腿前侧、腹部等部位。美国糖尿病协会建议在一个解剖区域系统地轮流注射胰岛素, 以防止局部脂肪肥厚或萎缩, 而不提倡轮换注射解剖部位, 尤其对病情尚未稳定者, 可选用腹部一个部位不同点注射。优点:腹部对胰岛素吸收速度均衡, 可防止血糖浓度波动过大;可减少运动对胰岛素吸收速度的影响; 腹部可选面积大,可进行多点注射。选择方法: 以脐部为中心从最小半径4cm开始作圆, 在圆周线上每隔3cm为一注射点, 一圈注射完后, 以一定距离向外扩展划圆, 直至最大半径后, 再从最小半径开始。注射时严格执行无菌技术原则。
2.3.3 用药后观察。遵医嘱准时监测各时间点的血糖值。降糖药及胰岛素的主要副作用是低血糖反应。如出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状时, 立即安排患者平卧, 进食含糖饮料或遵医嘱予50%GS 20-30ml静脉注射, 监测血糖值。抗结核药易出现过敏、肝功能损害、高尿酸症、周围神经炎、球后视神经炎等不良反应; 注意观察有无皮疹、肢体远端感觉异常、视觉灵敏度及颜色鉴别改变、关节疼痛、胃纳减少、恶心、呕吐等情况出现, 发现异常及时汇报医生处理。
2.4 并发症预防
由于患者抵抗力较低, 各种感染机会增加, 因此要加强落实预防感染的各项措施, 防止并发感染。
2.4.1 保持皮肤完整。指导病人穿宽松、棉质衣服, 皮肤瘙痒时, 严禁抓挖, 以免损伤皮肤, 可汇报医生使用止痒合剂、抗组胺类药。
2.4.2 做好呼吸道、口鼻腔护理。告知病人戒烟, 注意保暖。养成早、晚刷牙, 饭后漱口习惯。重症病人每天口腔护理不少于二次。
2.4.3 泌尿道护理。指导患者保持会阴部清洁, 尤其是女病人, 每次大、小便后, 要用温水清洗外阴部, 洗后擦干,防止尿路感染。如需导尿时, 应严格执行无菌技术。
2.4.4 足部护理。观察足部皮温、皮色, 检查有无溃疡、坏死。协助患者每天用温水洗脚, 保持足部清洁。穿透气及散热性好的棉袜, 鞋的大小要适合。每天适度运动, 促进血液循环。如出现脚癣、鸡眼、局部红、肿、热、痛,应立即汇报医生处理。
2.5 心理护理
了解患者心理状态, 宣传结核病免费药物治疗政策。由于病程及治疗时间长, 治疗显效慢, 糖尿病易发生并发症, 及结核病的传染特性。多数患者感到焦虑、忧郁、孤独。护理过程中注意交流技巧, 尊重病人, 回答询问要耐心, 及时鼓励, 告诉病人只要积极配合治疗, 会达到结核治愈、糖尿病症状控制状态。电话督促家属多关心病人,指导家属可戴口罩来院探望, 或电话交流, 使病人安心住院, 积极配合治疗。
2.6 保健指导
2.6.1 指导病人及家属了解结核病防治知识、家庭隔离方法。告知血糖控制标准, 教会空腹血糖测定方法、时间,胰岛素注射部位、方法, 正确判断低血糖反应, 掌握应对方法。鼓励病人家属多关心、帮助病人, 给病人精神支持、生活照顾和治疗帮助。
告知病人戒烟戒酒, 掌握饮食治疗的要求和方法, 严格遵医嘱用药。外出时戴口罩, 防止结核菌传播他人。随身携带糖尿病识别卡, 以便发生紧急情况时得到及时处理。
2.6.2 指导病人定期复查。每天或隔天测空腹血糖一次。每月复查肝、肾功能及胸片一次至抗痨疗程结束。每2-3个月复查GHbA1一次, 以了解病情控制情况, 及时调整用药1如居家治疗期间出现不适, 要及时来院复诊。
3 小结
结核病合并糖尿病患者病症多, 病情复杂, 给治疗及护理带来一定困难。但经积极有效的治疗、心身整体护理,能较快控制病情发展。通过相关健康知识教育, 提高了患者对疾病危害的认知度、治疗的顺应性和自我护理的能力,为进一步达到结核病治愈和糖尿病控制, 改善个体生存质量, 打下了较好基础。