内容
（本文作者：浙江省遂昌县人民医院 范显美） 胫骨下1/3段骨外露是创伤骨科中常见的创伤。胫骨下1/3段无肌肉附着,受伤后容易造成局部血液循环不良,而引起骨折延迟愈合或者不愈合,如何有效地修复创面是保证骨折愈合的关键,而应用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)治疗是一种简单而有效的方法。自2005年3月至2008年3月我院应用VSD治疗胫骨下1/3 段骨外露患者23例,效果满意,现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组23例,男19例,女4例;年龄18～55岁,平均37.3岁;车祸伤15例,机器碾压伤5例,重物砸伤3例;受伤至手术时间1～8h,平均5h;皮肤缺损面积5cm×7cm～10cm×15cm。
1. 2 材料 医用高分子泡沫材料、引流管、粘贴薄膜由武汉维斯第医用科技有限公司所提供。该泡沫材料无毒,无免疫活性,对组织无刺激性,质地柔软富有弹性,可塑性强,多孔隙海绵状结构,具有很好的透水性、吸附性;配套材料由英国施乐辉公司生产的具有阀门功能的生物半透性薄膜和“Y”连接头;负压源:均选用中心负压吸引。
1. 3 手术方法 ①清创:对创面进行彻底的清创,去除坏死组织和异物。②将VSD材料按创面大小修剪后覆盖或填充创面。③缝合:创缘周围与VSD材料边缘间断缝合。④封闭:在VSD材料外覆盖生物半透膜,封闭引流管时采用“系膜法”处理,保证不漏气。⑤调节负压150～600mmHg之间,连接负压源,24h持续负压引流。⑥二期处理: 7～10d后拆除VSD材料观察创面肉芽生长情况行游离植皮。
2 结 果
本组除1例患者经1次VSD治疗,创面肉芽欠饱满,约有1cm×1cm凹陷,经再次VSD治疗后,肉芽新鲜、均匀饱满,二期植皮后创面愈合良好。其余各例经VSD治疗1次全部治愈出院,均无全身及局部毒性、过敏反应,创面肉芽清洁、干燥,肉芽新鲜、均匀饱满,经二期游离植皮后,创面愈合良好,外观平坦、色泽正常。经6～8个月的随访,骨折均达到骨性愈合。
3 护 理
3. 1 术前护理
3. 1. 1 心理护理 患者遭到严重的意外创伤后,肢体疼痛、功能障碍,加上缺乏对该病的认识以及担心手术能否成功等,易产生焦虑恐惧心理。针对上述情况,我们积极与患者沟通,了解其心理状态,及时给予心理疏导,采取鼓励、安慰、暗示等方法消除患者悲观、恐惧、焦虑等情绪,保持良好的精神状态,增强其信心,积极配合治疗。耐心地向患者介绍VSD的优点、方法、术后的注意事项等,并展示成功病例图片资料,提高患者对手术的认知、认可程度。
3. 1. 2 术前准备 及时正确地做好术前准备,包括实验室检验、胸片、心电图等检查;常规皮肤准备,正确处理创面,用无菌敷料、棉垫包扎,保持创面清洁,避免再次污染;妥善安置患肢,减少不必要的搬动,以减轻患者的痛苦;根据医嘱及时正确使用破伤风抗毒素和抗感染药物,备好负压引流装置。
3. 2 术后护理
3. 2. 1 常规护理 给予心电监护,密切监测生命体征变化,观察患肢末梢血液循环;保持患肢功能位,用软枕将患肢垫高20～30cm;根据引流液培养及药敏结果合理选用抗生素治疗;鼓励患者深呼吸,多饮水,定时翻身、拍背,保持床铺平整、干燥、清洁,经常按摩受压部位,防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症。
3. 2. 2 负压封闭引流管的护理 持续高负压是负压引流技术的重要特点,负压的高低和有无中断直接影响到引流的效果,一般应维持负压450～600mmHg,负压小于150mmHg引流效果明显不如负压大于450mmHg者,但负压太大可致出血。保持各部位封闭状态,防止漏气,定期更换吸引瓶,更换吸引瓶时要防止引流管内的液体回流到VSD扩创材料内。其更换步骤是先钳夹引流管,关闭负压源,然后更换吸引瓶,严格无菌操作,避免医源性感染。严密观察引流液的量、质,并正确记录,如有大量新鲜血液被吸出,应考虑创面是否有活动性出血,及时报告医生,做好相应正确的处理。本组病例未出现创面大出血现象。1次负压封闭引流可维持有效期7～10d,一般在10d后拔除或更换。对于大面积骨外露,污染特别严重的创面,可行VSD治疗2～3次,时间可达15～20d。
3. 2. 3 创面的观察和护理 保持持续的高负压状态,负压引流是此项技术的关键,一则可以使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除,使引流区内达“零积聚”。创面很快获得清洁的环境,减少创面细菌的数量,防止感染的扩散和毒素的吸收;二则持续负压状态有利于组织水肿的消退,能有效的改善创面的微循环,刺激肉芽组织生长,因此创面的观察和护理尤为重要。创面敷料塌陷,管形存在,说明负压引流通畅持续有效,并及时做好护理记录,严格进行床头交接班;经常提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管,不可随意调节负压,办公室常备一些小部件,如半透膜、三通接头等,必要时可自行更换,以确保负压引流有效、安全。本组1例患者出现VSD敷料鼓起,管形消失,通过检查,发现中心负压系统出现故障,立即更换电动吸引器负压吸引,最终未影响VSD治疗效果。
3. 2. 4 营养支持 在引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应,应给予营养支持治疗,必要时使用生长激素进行代谢调理, 促进正氮平衡;鼓励患者进食高蛋白,高热量以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,同时注意监测水、电解质的变化,及时予以补充和调整。
3. 2. 5 功能锻炼 功能锻炼是骨折愈合的一个重要环节,早期正确的功能锻炼可以促进局部血液循环,加快骨痂形成,促进骨折愈合,减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松、深静脉血栓等并发症,使患肢恢复正常功能。锻炼应循序渐进,持之以恒,活动时要适度,避免敷料松脱造成无效负压。术后1～3d,指导患者进行股四头肌收缩运动及踝关节背伸、跖屈活动, 2～3h 1次,每次10～20 min,以达到有轻微肌肉酸痛、疲乏感为宜;术后4～7d,指导患者进行直腿抬高运动,每次抬离床面10 cm左右,保持此姿势10 min,以后根据体力逐渐增加主动抬起高度;术后8～14d,开始指导患者进行膝关节的屈伸运动,可配合CPM机进行功能锻炼;术后15～20d创面愈合后,可拄拐负重下地活动(健肢、双拐负重) ,每天2～3次,每次5～10 min,而后逐渐增加活动时间及强度;术后8～12周,根据所摄X线片示骨痂生长情况,进行负重活动,开始时踩地5 kg重量,而后逐渐增加,直到骨折完全愈合后方可完全负重行走。
4 小 结
治疗胫骨下1/3段骨外露的关键是尽快有效地修复软组织创面,促进骨折早期愈合,最大限度地恢复肢体功能,提高患者的生活质量。应用VSD治疗,可以改善局部微循环,促进肉芽生长,加快创面愈合。护理的关键是保持持续有效的负压引流和创面的观察护理,同时注重心理护理、营养支持和早期正确的功能锻炼。