内容
（本文作者：仙桃市第一人民医院普外科 刘向阳） 据世界卫生组织(WHO) 预测,我国每年新增肺癌死亡病例数将超过100 万,患病人数将居世界之首。其中非小细胞肺癌(Non-small Cell Lung Cancer ,NSCLC) 约占所有肺癌的85 %。I 期NSCLC首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术, II 期则以综合治疗为主。有文献报道,仅接受局部单一手段治疗的80 %NSCLC 患者体内存在微转移灶,并出现复发率高的现象。近年来,对于Ⅲa期NSCLC 采用术前化疗/介入化疗、手术、化疗再加局部放疗的综合治疗模式,能有效根除局部或远处残存的微病灶,因而成为首选。而由于治疗方法复杂,相应护理难度增大,科学有效的护理配合成为治疗有效的保障。鉴此,笔者对NSCLC 综合治疗的护理进展进行综述,旨在为临床制订针对性护理措施提供依据。
1 心理护理
癌症作为一种应激源,严重影响患者的生活质量。恐惧、焦虑和担心可能引起一系列生理变化,可干扰手术及放、化疗的效果。吕芹等采用Herth希望量表测量NSCLC 患者的希望水平发现,希望评分低水平患者存在明显的心理障碍。但通过对肺癌患者实施综合心理干预,如:每周2～3 次由医护人员讲解肺癌及治疗相关知识,帮助患者及家属正确对待疾病;介绍肿瘤综合治疗的进展情况,使患者产生希望,引导患者明确希望对健康的价值;指导患者尽早活动,合理饮食;做好患者家属工作,使他们给予患者更多的情感及物质支持等,有效改善了肺癌术后患者的心理症状,提高了患者的希望水平。癌症患者往往比其他患者更希望得到别人的关心。董俊玲等研究发现,肺癌患者的社会支持水平较低,肺癌患者社会支持总分、主观支持分、客观支持分及对支持的利用度与希望总体均呈正相关,即肺癌患者所获得的社会支持越低,其希望水平越低。护理人员应多与患者交流,认真倾听患者的诉说,了解患者的需求,让患者表达内心的感受, 帮助患者进行心理调节。由于NSCLC 综合治疗的程序复杂,经历时间较长,可能会辗转多个科室或由多个科室联合出具治疗方案。因此,护理人员需要加强对癌症患者进行更细致的健康教育,告知综合治疗的目的、方法、配合注意事项,同时耐心解答患者及家属的疑问。并应有意识地对出院患者进行追踪,获得有关康复患者或康复较好患者的资料,以便随时在临床工作中利用他们的事例给同病患者作榜样,使患者及家属树立信心,以顽强的意志坚持完成治疗。
2 呼吸功能锻炼及有效排痰
NSCLC 患者呼吸功能脆弱,常常会引起肺不张、低氧血症、肺部感染、呼吸衰竭等并发症。因此,进行积极的呼吸功能锻炼及有效排痰,对开展综合治疗及疾病康复至关重要。
2. 1 呼吸功能锻炼
进行呼吸功能锻炼是改善患者肺功能以及对综合治疗耐受力的有效方法。患者通过系统呼吸功能锻炼,能使呼吸肌群在练习中受到刺激,肌力逐渐加强,肺顺应性增加,防止肺泡萎缩,改善气腔通气,保障有效的通气,清除气道分泌物,预防肺部坠积性炎症、渗出和感染,有效降低并发症的发生。呼吸功能锻炼的常用方法有缩唇呼吸和腹式呼吸法,缩唇呼吸指患者闭嘴经鼻吸气,然后缩唇(吹口哨口型) 缓慢呼气,吸气2s而呼气4～6s,每次15min,2次/d;腹式呼吸是指患者呼气腹部下沉时,用一手按压上腹部以增加腹压,促使膈肌上抬,吸气时,上腹部对抗该手的压力,徐徐隆起,吸呼之比为1∶2～3,每次10～15min ,2次/d ,以后逐渐延长锻炼时间,直至形成一种自觉习惯的呼吸方法。另外,周秀侠采用3 球呼吸功能训练器进行训练,即开始训练之前保持正常呼吸,然后嘴含住通气管吸气口保持一个低的吸气流,让第1 个球升起来,尽可能长时间地保持该球上升的位置;然后加吸气流,使第1 、第2球升至最高位置,最后尽力达到最大吸气气流,使第3球达到最高位置后缓慢呼气, 每次10～15min ,3 次/d。对50例NSCLC患者应用该方法进行呼吸功能训练后,患者最大通气量、时间通气量、手指血氧饱和度指标均显著优于对照组,并发症发生率显著低于对照组。提示呼吸训练方法能显著改善NSCLC患者肺功能,增加治疗耐受性,减少治疗并发症。
2. 2 有效排痰
NSCLC患者因麻醉、手术创伤及机械通气等原因,使呼吸道分泌物增多。由于患者不能很好地运用自主排痰方法,或因害怕疼痛不敢用力咳嗽,而无法有效清除呼吸道分泌物。常规的电动吸痰器、负压吸痰往往只吸出大气道的痰液,且会造成低氧血症、气管痉挛、气道黏膜受损、心律失常,甚至危及生命,此外,此操作属于侵入性操作,增加呼吸道的感染机会。在常规雾化、翻身、叩背、吸痰的基础上配合新型排痰方式如膨肺吸痰、纤维气管镜吸痰,以及利用振动排痰机和无创气道咳痰机协助排痰,能有效保持患者呼吸道通畅。
靳海荣回顾性分析了70 例肺癌患者给予G5振肺排痰的效果,结果应用后第1 、第2 、第3 天排痰量明显多于手工叩背排痰。向利红等采用无创气道咳痰机通过机械吸入和呼出气流的方法模拟人的咳嗽辅助排痰,解除了咳痰无效患者因痰液阻塞呼吸道造成的呼吸频率、节律改变,排痰后观察组SpO2显著高于对照组, PaCO2显著低于对照组,首次排痰量显著多于对照组,首次排痰时间显著早于对照组。
3 放化疗的护理
放疗可以控制和消灭肺部原发病灶,尽可能地将剂量集中到病变部位杀死肿瘤细胞,同时使周围的正常组织少接受不必要的照射。对于存在纵隔淋巴结转移的肺癌患者,放疗是主要的局部治疗手段,即使远处转移的肺癌患者,放疗也是一种有效的姑息治疗方法。近年来放射治疗技术日臻完善,γ刀及赛博刀等采用射线几何聚焦方式,通过精确的立体定位,最大限度地提高靶区剂量从而增加肿瘤的局控率,减少靶区周围正常组织和器官的暴露剂量从而减轻放射并发症。大量临床治疗结果显示,全身γ刀治疗早期NSCLC等实质器官肿瘤可获得较高的局部控制率,对这些部位的局部进展期肿瘤同时配合化疗进行序贯放化疗,同期治疗,交替放化疗等放化综合治疗可以提高疗效。有研究发现,NSCLC患者肿瘤组织中TP53的基因表型可能与DDP化疗的敏感性相关。根据美国的CAL GB9633和加拿大的BR102项研究显示,早期患者、第三代化疗方案、足够的周期数和按时完成化疗是NSCLC完全性切除术后辅助化疗成功的重要关键因素,术前化疗可降低肿瘤分期和提高手术切除率。铂类联合新药是目前治疗晚期NSCLC 的首选方案,这些新药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇等。放化疗的护理包括如下方面。
3. 1 骨髓抑制的护理
放化疗均会引起骨髓抑制,其中以白细胞下降最为明显。嘱患者卧床休息,减少探视,注意保暖,预防感染。当白细胞 1.0×10*9/L时,用紫外线消毒病房,2 次/ d ,嘱患者及家属戴口罩,做各项治疗时严格无菌操作。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物,以提高抵抗力。注意口腔卫生,及时使用升高白细胞的药物,密切观察患者血常规变化。患者血小板 50×10*9/L时应警惕出血征兆,避免磕碰等外伤,同时密切观察有无牙龈、皮肤、内脏及颅内出血情况,一旦发现须立即处理。
3. 2 胃肠道反应及放射性食管炎护理
患者接受化疗时均有不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应,一般采用心理护理和预防性用药可以控制,如恩丹西酮16 mg静脉滴注。另外患者放疗2～3周后因食管上皮细胞受射线刺激发生进食时疼痛、烧灼感、吞咽不适,患者惧怕进食,导致营养摄取不足。可给予地塞米松20 mg加庆大霉素64×10*4 U加普鲁卡因250ml加入生理盐水250 ml 中餐前口服,20～30 ml/ 次,3次/ d。指导患者控制食物的温度、进食速度与进食量。禁食过热、辛辣刺激食物,禁烟酒。
3. 3 放射性肺炎护理 正常肺组织接受放射线照射后随着照射剂量的增加,非结缔组织和支气管黏膜会发生充血、水肿、急性炎症,表现为不规则发热、刺激性咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难。需要密切观察病情,及时发现放射性肺炎的先兆症状,一旦发现应暂停放疗。及时给予大剂量的激素、抗生素及维生素治疗,辅以化痰、止咳、吸痰等护理措施,尤其避免受凉,预防感冒。
3. 4 化疗静脉炎和化疗药物过敏的预防护理
随着深静脉置管术和外周置入中心静脉导管(PICC) 技术的日臻成熟,NSCLC 化疗患者静脉炎得到有效预防。护理中注意穿刺成功后,需经X 线摄片定位,确定导管到达上腔静脉中下1/ 3 处方可进行化疗;置管后更换贴膜和封管严格无菌操作,防止导管感染或堵管发生。有报道,配合康惠尔增强型敷贴或强力绷带于穿刺点周围覆盖或固定能减少感染率,延长导管的使用寿命。关于化疗药物过敏反应发生率不高,但后果严重,大都发生在注射药物后最初的10 min内,因此,在静脉滴注化疗药物期间要给予心电监护,用药最初15 min内,控制滴速10～15 gtt/min ,并加强观察患者反应,一旦发现患者出现皮疹或腹泻先兆,立即停药并予以抗过敏药物处理。
4 小结
随着对NSCLC 治疗研究的深入,综合治疗将是未来主要的治疗方法,因而给护理工作提供了新的内容。护理人员必须顺应新的发展形势,掌握和更新相关护理策略,积极帮助患者顺利渡过各个治疗期,才能提高治疗效果,减少并发症,从而提高患者的生活质量。