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妇科腹腔镜手术护理进展状态综述
内容
（本文作者：广西中医学院第一附院妇科 黄慧红） 妇科腹腔镜手术作为现代妇科手术发展的方向，正在逐步取代传统的治疗模式。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快，无碍美观等优点，已成为许多妇女首选的手术方式。许多妇科良性疾病如良性肿瘤、异位妊娠等腹腔镜技术已逐渐成熟，在恶性肿瘤方面腹腔镜手术的应用范围也在不断拓宽，如早期子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌中的应用亦逐渐开展。由于腹腔镜应用范围不断扩大，其护理措施也相应地随之发展，现就腹腔镜手术的护理进展状态综述如下。
1 腹腔镜在妇科的临床应用
腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛，大多数妇科开腹手术目前已逐渐被腹腔镜手术所替代。1989 年Reich 等首次报道腹腔镜子宫切除术，现已成为子宫切除术的一种新的手术模式。据文献报道，目前腹腔镜盆腔淋巴结摘除术切除淋巴结的数目已达到开腹手术的要求，淋巴结切除率为75%~91%，手术分期的准确率达100%，而且手术穿刺口肿瘤转移发生率近年来明显下降，在0.5%~1.3%，与常规开腹手术的切口肿瘤转移率（0.8%~1.6%）相似。腹腔镜手术还可用于盆腔重建，如盆腔缺损修补、阴道侧壁缺损修补。目前可经腹腔镜完成的妇科手术已有32 种。
2 腹腔镜手术并发症
腹腔镜手术虽然对机体损伤小，但由于手术的复杂性及操作视野的限制，腹腔镜手术也有其特殊的并发症，尤其对一些复杂的手术来说，传统的手术方式已经历时间的考验，而腹腔镜手术则处于尝试阶段，冷金花等对协和医院8 年来3692 例妇科腹腔镜手术并发症统计结果显示，并发症发生率为1.49%（55 例），中转开腹手术率为0.67%（25 例）。随着复杂手术占总手术比例的升高，严重并发症也在升高。
常见的并发症包括与穿刺及气腹有关的并发症、手术相关并发症、手术体位并发症等。
3 腹腔镜手术围术期护理进展
3.1 心理护理
许多患者对腹腔镜手术相关知识欠缺，存在各种顾虑，怀疑腹腔镜手术的危险性及手术的疗效，因此，护理人员应利用时间进行护理理论宣教，告诉患者有关腹腔镜诊治的过程及手术治疗目的、局限性及可能中转开腹的概率，让患者及家属充分了解手术方式方法，很好地与医护人员合作，确保手术顺利进行。同时可介绍一些成功的术后病例给患者认识，建立互动沟通的平台，增强患者及家属战胜疾病的信心。
3.2 术前护理
3.2.1 脐部皮肤准备
腹腔镜手术主要从腹部皮肤较薄弱部分——脐孔处进针，脐孔凹陷于体表，皮肤娇嫩，不易清洗，易导致细菌的滋生，术后伤口感染发生与皮肤准备不完善有密切联系。高岩等通过研究认为，依照润肤油→肥皂水→过氧化氢液→碘伏清洁消毒的操作程序，尽量减轻棉签对脐孔皮肤的刺激，可保证脐孔术野皮肤的无损伤及无菌性，对预防术后切口感染具有重要的临床意义。但对盆腔粘连较严重者，皮肤准备应同开腹手术范围，便于术中中转开腹需要。
3.2.2 肠道准备方法的改良
胀气的肠曲可防碍镜下操作的视野，限制了手术器械在盆腔内的操作，同时有污染腹腔的危险。因此，腹腔镜手术前1d，应做好肠道的清洁准备，以往常规术前肠道准备的方法是：术前1天晚21:00时口服番泻叶10g泡水200mL，术晨用肥皂水清洁灌肠1次，但吕仙荣认为此方法对肠道清洁效果欠佳，目前我们采用20%甘露醇250mL+5%GS1000mL口服导泻，清肠效果显著，患者满意率也提高，值得临床推广使用。
3.2.3 阴道准备
除异位妊娠手术外，术前3d开始进行阴道冲洗准备，根据白带常规检查结果选择阴道用药，术晨再用络和碘行阴道冲洗1次。
3.3 手术体位的选择
体位根据麻醉方式及患者需求决定个性化手术体位，如全麻患者则首先取水平仰卧位，施行静吸复合全麻后，再改膀胱截石位，建立气腹后改为头低足高（Trendelenburg 位），床头向下倾斜10~30°。为防止患者身体下滑需放置肩托，上肢分别用约束带固定在手架上，外展不超过90°。改良截石位者，膝关节弯曲度保持在90~120°，老年人角度稍小些，两腿宽度为生理跨度45°，小腿处于水平位，双腿分开80~90°。由于气管插管、静脉用药、腹腔内注入CO2 气体等原因，易引起患者心率、血压的变化，手术过程中需严密观察患者生命体征变化及手术进展，随时调整体位，防止术中发生不可逆的并发症，确保手术的顺利进行。
3.4 术后护理
3.4.1 严密观察生命体征
腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成。若术中大量吸收二氧化碳易出现高碳酸血症、血流动力学的改变，因此术后应注意监测血压、脉搏、呼吸的变化直至平稳，并常规给予低流量吸氧3~4h，以中和过多吸收的CO2，减少不适。
3.4.2 腹部切口的护理
术后患者回病房时，护士应立即检查手术切口敷料有无渗血渗液，不能因为没有腹壁大切口而忽略对腹部小切口的观察。急诊手术患者因术前准备时间仓促，术后出现呕吐频繁、咳嗽剧烈、提前有排便感的情况多于非急诊手术患者。当出现呕吐、咳嗽时可对症处理，并用双手压住腹部或用腹带减少腹压，减少切口张力，以免大网膜从脐部切口膨出。
3.4.3 体位护理
麻醉未清醒时去枕平卧6h，清醒后，嘱患者多活动四肢，以避免静脉血栓形成，特别是切除子宫的手术，术中患者需膀胱截石位，术后更要加强双下肢的护理。鼓励患者早期下床活动，促进血液循环。
3.4.4 尿管护理
尿管保留12~24h，注意保持引流通畅，观察尿量及颜色。腹腔镜附件手术者，尿管可于术后4~6h 或当日液体输完后拔除，拔管后鼓励患者自行排尿。对于广泛子宫切除的患者，留置尿管的时间应延长至7~14d，嘱患者拔管后2h 排尿，如不能排尿，可再次留置尿管5~7d。有泌尿系器官损伤者，尿管留置时间可相应延长。
3.4.5 饮食护理
腹腔镜手术为微创手术，对胃肠功能影响小，在不损伤胃肠脏器的情况下，一般术后6h即可进半流质饮食或普食以促进胃肠功能恢复，但应忌奶、糖等胀气食物。据文献报道，腹腔镜术后部分患者可有不同程度的胃部不适、恶心、呕吐，考虑与二氧化碳气腹导致的胃黏膜血流灌注不足有关，术后可常规给予胃黏膜保护剂如信法丁。
3.4.6 疼痛护理
腹腔镜手术因切口小，术后很少需要止痛药来控制疼痛，通过取舒适体位，分散注意力等方法疼痛多可缓解，如盆腔粘连严重，手术时间较长而引起腹痛较重者可应用适量止痛药物。陈艳等临床观察认为，双氯芬酸钠栓塞肛门，通过直肠黏膜吸收止痛，效果较好，50~100mg/ 次，8~12h 后可重复使用。
3.4.7 并发症的护理观察
3.4.7.1 与气腹有关的并发症
①肩背酸痛或不适：多因CO2未完全排尽刺激膈肌所致，术后可能出现腹胀、肩背酸痛等不适，可持续数小时或数天，应向患者做好解释工作。如肩痛明显时，让患者取膝胸卧位，使气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。②皮下气肿：皮下气肿为气腹针穿刺时气体逸入皮下引起，压之有捻发音，无需特殊处理，3~5d可自行消失。
3.4.7.2 手术相关并发症
①管腔损伤：手术过程中电凝、切割、牵拉等可导致管腔的损伤，如术后出现持续加剧的腹痛，伴有恶心、呕吐、发热、心跳加快、血压下降等症状，腹部检查有压痛、反跳痛、肌紧张等体征，应警惕肠管损伤；据文献报道，膀胱和输尿管损伤是腹腔镜辅助阴式子宫切除术主要的并发症，发生率为0.17%~2.70%，附件手术发生率相对较低。术后如有漏尿、腹痛、发热等症状，应进一步检查泌尿系统有无损伤。②腹腔内出血：大多因血管结扎脱落、血栓脱落、热损伤而发生延迟性出血。故术后护士要严密注意腹部体征、腹围的大小、切口渗血及阴道出血情况，尤其是注意腹腔引流的量、颜色，若引流液呈鲜红色或短期内引流量较大、患者血压下降、心率加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音消失、肛门坠胀感等症状应警惕内出血发生并及时处理。
3.4.7.3 与手术体位有关的并发症
①神经损伤：手术中因患者体位安置不当压迫神经或肢体过度伸展均可使神经受损。取膀胱截石位者下肢受压迫时间过久则易导致腓神经损伤；上肢过度外展，肩托的压迫，可导致臂丛神经损伤，所以患者回病房后，要加强肢体的被动活动，每间隔15~20min 活动双下肢1 次，防止神经损伤。②血压降低及心动过速：手术时取头高脚低位，因重力作用使下肢静脉回流受阻，血液易淤积于身体的低垂部位，术中迅速变化体位时，其有效循环血容量降低可引起直立性低血压。因此，手术结束后体位恢复注意逐步进行，术毕下肢放回原位时要逐侧安排，不能同时进行，以免引起回心血量的改变而增加心功能意外的发生率。③下肢静脉血栓形成： 窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。特别是年老、体弱、下肢静脉血管瓣功能不好的患者更容易发生。应对那些手术难度大、手术时间长的患者在术中进行下肢按摩或被动性活动下肢，术后早期指导患者床上活动或下床活动。被动性活动、理疗可以有效预防下肢血栓形成。一旦形成血栓，应尽早给予扩张血管的药物。
腹腔镜手术不仅减轻了患者的痛苦，也为临床护理带来了诸多便利，减轻了护士的工作负担。但随着腹腔镜技术的发展、适应证的不断扩大，设备和器械的不断改进，出现种类繁多的手术并发症也多。护士应加强新技术知识的学习和了解，不断总结经验，提高业务水平，及时发现患者病情变化，正确地护理和照顾患者，尽可能减少手术后遗症的产生，促进患者康复。
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