内容
（本文作者：江苏省常州市武进人民医院 蔡爱敏等） 随着现代工业和交通运输业的迅速发展, 意外事故引起的创伤日趋增多, 且每年呈递增的趋势。全球每年因为各类突发事件死伤的人数在数千万人以上。过去对严重创伤的急救采取分科会诊、分科救治模式, 常因为顾此失彼、重专科轻整体、频繁会诊而耽误最佳抢救时机, 最终影响救治效果。我院2006年重新组建了急诊科, 建立了将院前急救、院内急救、损伤控制性手术、术后监护、康复融为一体的“一体化急救模式”, 患者的整个救治过程在急诊科完成。这种模式强调将创伤救治现场前移, 环环相扣, 注重创伤救治的整体性和系统性, 缩短了创伤有效救治时间, 提高了救治效果。为适应我院急救中心一体化救治新模式的运转, 采用了与之相匹配的急救护理新模式, 经过近2年的运作证实, 一体化的急救护理模式为创伤患者提供了快速便捷的抢救与服务, 提高了抢救成功率, 现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院急救中心2006年11月—2008年3月收治的22例严重创伤患者作为新模式组, 将新模式开展前2003年6月—2006年10月收治的25 例严重创伤患者作为对照组, 排除其他基础疾病等影响因素, 两组均主要为交通事故伤、打架斗殴伤、高空坠落伤及爆炸复合伤等患者, 损伤严重程度评分( ISS) 为25～54分。 1.2 方法 1.2.1 对照组按传统的急诊科抢救护理常规遵医嘱予以处理, 其程序为: 患者入院后常规监测生命体征, 遵医嘱开放静脉通道, 遵医嘱处置或术前准备, 送入综合性手术室抢救或病房住院。 1.2.2 新模式组用设计好的创伤急救护理模式进行抢救, 具体步骤如下。 1.2.2.1 制订一体化创伤急救护理程序 患者入抢救室后, 护士运用设计好的创伤急救护理程序主动对患者实施护理:(1) 快速全面的伤情评估, 按ABBCS法检查: 气道( airway, A) : 有无堵塞; 呼吸: ( breathe, B ) 幅度和频率; 出血( bleeding, B ) : 体表出血部位; 循环( circulate, C) : 脉搏、血压、末梢循环;感知觉( sense, S) 意识、反应。及时发现并优先处理一些致命性损伤; ( 2)保持呼吸道通畅及充分给氧, 清理呼吸道, 配合医生做好气管插管或气管切开的准备; ( 3) 快速建立大静脉通道, 用留置针在上肢开放2～3条大静脉通道, 同时抽好配血标本和各项检验标本; ( 4)动态监测生命体征; ( 5) 紧急控制出血,协助医生进行简单的包扎固定; ( 6) 遵医嘱处理或术前准备等。 1.2.2.2 成立快速高效的创伤急救护理小组 由经过培训的急诊专业护士担任,设立组长1名, 由急诊专业知识丰富的主管护师或高年资护师担任, 下设抢救护士2～3名, 小组成员明确分工, 各司其责,根据病情需要实施急救工作。遇到创伤急救时, 创伤医疗组和创伤护理组立即组合成抢救小组, 实施分工协作, 迅速开放生命救护绿色通道, 护理小组组长负责指导小组护理工作, 协调与其他科室的关系,确保绿色通道各环节能发挥最大功效。1名抢救护士协助医生管理好气道, 如气管插管、吸痰、吸氧等; 1名护士负责建立静脉通道、采集各种标本和静脉给药、术前准备; 1名护士负责患者的各种监护,并协助医生对开放性损伤患者进行简单的包扎固定。 1.2.2.3 加强宣传培训, 重视院前急救工作 加强与120急救中心的合作, 进行了学术交流, 完善并修订了院前急救规范, 设置了伤员现场医疗救护记录单和院内救护记录单, 保证了院前、院内急救能很好地衔接; 创建了“流动ICU ”急救车, 该车拥有一流的监护、救护设备, 并可实施损伤控制性手术, 将救命性处理延伸到事故现场; 另外, 医护人员还到社区、企业进行急救知识培训, 普及急救知识, 提高了公众自救、互救能力, 为后续的进一步救治争取了时间。 1.2.2.4 开通ZX120急救信息预告知急诊室无线联网终端系统 该装置安装在医院急诊科的醒目位置, 当救护车接到患者后, 系统可将患者的所有信息和预计到达医院的时间传送到显示屏上, 并每隔5～10 min发出语音提示, 急诊医务人员可根据系统提示及时做好抢救准备。 1.3 观察指标 观察两组患者的意识状态、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等指标基本恢复平稳的时间。综合分析有效救治时间, 评定救治效果。有效救治时间: 从患者来诊至手术完毕或抢救完毕生命体征相对平稳的时间。治愈: 患者完全康复出院, 生理功能恢复; 好转: 患者经治疗后基本康复, 遗留后遗症; 未愈: 患者经手术或抢救后疗效不佳, 家属放弃抢救自动出院。 1.4 统计学方法 等级资料采用秩和检验, 两组均数比较采用t检验。 2 结果 两组患者有效救治时间和救治效果间差别均有统计学意义( P 0.05, 见表1) 。
3 讨论 3.1 创伤的死亡具有3个高峰时间 伤后数分钟内为第1死亡高峰, 约占死亡人数的50% , 死亡原因多为严重的脑或脑干损伤、大出血等; 伤后6～8 h内为第2 死亡高峰, 约占死亡人数的30% ,死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂等; 伤后数天至数周为第3 死亡高峰, 约占死亡人数的20% , 死亡原因主要为严重感染和多器官功能不全。从上述死亡高峰和原因分析可知, 第1死亡高峰受时间、现场条件、受伤部位等限制; 第3死亡高峰主要受整体治疗水平和前期治疗的影响, 第2死亡高峰受医院急诊科救治的影响, 这一阶段的救治质量和速度将直接关系到患者的生死存亡。因此, London等提出伤后1 h 是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。一体化的急救医疗护理模式的开展, 把急诊科从“环节性”的分送中心转变为“全程型”的救治中心, 患者的“诊、治、疗、护、康”都在急诊科完成, 减少了急救中间环节, 真正实现了急诊救治的无缝隙链接, 提高了患者的抢救成功率。本研究显示, 采用一体化急救护理模式救治的患者, 其有效救治时间明显缩短, 且救治效果明显提高。 3.2 一体化急救护理模式的运行, 要求护士能在最短时间内对患者做到正确评估、果断处置, 为患者赢得抢救的“黄金时间”, 真正成为生命救护的绿色通道; 一体化急救护理模式强调团队协作,规范了急救护理工作, 使护理工作系统化, 人员分工科学化, 使抢救工作忙而不乱, 有条不紊。我科一体化急救护理模式运行前也做了大量的准备工作, 对急诊专业护士进行了培训, 并进行了明确分工,各司其职, 使工作做到了有条不紊, 保证了急救护理工作的顺利开展。 3.3 有利于培养复合型护理人才 一体化急救护理模式要求护士具有敏锐的观察力和高效快速的反应能力, 具备较全面的医疗救护知识和多学科知识, 熟练掌握各项急救技术和抢救仪器设备的使用, 因此平时应该有计划、有组织地开展培训和演练, 培养出一批急救专业护士, 使她们在绿色通道中发挥最大的作用。