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（本文作者：江苏省苏北人民医院 卢秀芳等） 放射性口腔黏膜炎(OM) 是头颈部肿瘤放射治疗中较常见的急性反应,常在放射治疗2～3 周后出现,随着放射治疗剂量的增加而加重发生率为100 %。查体可见口咽黏膜充血、水肿、糜烂出血或白膜形成。症状严重者影响到患者的吞咽、语言及睡眠,使患者对治疗计划的承受能力降低,甚至被迫中断放射治疗或延长疗程。目前,临床上对放射性口腔黏膜反应的防治研究已取得很大的进步。现将近年来的护理研究进展综述如下。 1 放射性口腔黏膜炎相关因素 口腔黏膜由非角质鳞状上皮细胞组成, 这些上皮细胞每7～l4 d 更新1 次,其下为唾液腺及皮脂腺。放射性口腔黏膜炎的发生和发展除了受口腔黏膜的照射面积、照射剂量、分割方式和是否配合化疗等因素影响外, 还与口腔护理、处置有着密切关系。其发生机理为: ①放射线照射后,口腔黏膜脆性增加, 容易破溃。同时唾液腺受到放射性损伤, 特别是浆液性腺泡组织为纤维组织所代替,导致唾液分泌量明显减少, 口腔自洁作用显著降低从而引起菌群的改变, 导致口腔炎症的发生。② 放射治疗抑制全身免疫系统, 机 体抵抗力下降; ③ 为防治放疗后感染而使用抗生素, 导致菌群失调。 2 放射性口腔黏膜炎的分级 按WHO 黏膜反应0～4 级标准分级。0 级:无征象及症状; Ⅰ级:口腔黏膜充血、水肿,轻度疼痛; Ⅱ级:口腔黏膜充血、水肿,点状溃疡; Ⅲ级:口腔黏膜充血、水肿,片状溃疡,上覆白膜,疼痛加剧并影响进食; Ⅳ级:口腔黏膜大面积溃疡、剧痛,张口困难并不能进食,需肠外营养或经肠营养支持。 3 防治及护理 3. 1 口腔黏膜炎的预防及护理保持口腔清洁:治疗开始前,先请牙科医生会诊,检查患者口腔,清洗牙斑和牙垢,治疗龋齿,修复破损的牙齿或义齿。去除潜在的感染灶后,护士评估口腔黏膜的基线水平。口腔护理方案的要素是保持口腔清洁,教育患者养成良好的口腔卫生习惯, 包括使用软毛牙刷刷牙、刷牙方法、时间、牙膏种类、嗽口习惯、无剔牙等,要求所有的患者应戒烟酒。 营养支持: 接受放疗的患者OM 发病率高,口腔黏膜脆弱,宜选用质软、少纤维、忌辛辣、油炸、刺激、粗糙、多刺、过冷、过热、过硬的食物,进食时细嚼慢咽。为了保证水电解质的平衡和营养的供给,可通过静脉补充营养,必要时给予白蛋白、血浆,每日监测体重,定期监测外周血、电解质、白蛋白、血浆、肌酐、尿素氮。加强观察: 每2 周行口腔黏膜细菌、真菌检测,调节口腔酸碱度,测口腔pH 值, pH 值高可选用2 %～4 %硼酸溶液漱口, pH 值低可选用1 %～4 %碳酸氢钠溶液漱口;中性漱口液生理盐水,2 %呋喃西林, 5 %甲硝唑液;强氧化漱口液如1 %双氧水。护士应严密观察患者口腔情况,重视口腔早期变化,指导患者识别和预防并发症。如有无红肿、出血、炎症、溃疡、真菌感染等要积极给予相应处置。 口腔内降温:文献报道,在放疗前2 min 开始给予冰块含入口中,直至放疗结束。结果表明放疗结束时试验组90 %的患者发生的口腔黏膜损伤在Ⅰ度以下,而对照组50 %的患者发生Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜损伤;何为和等制作复方棒冰含服也证实利用口腔低温原理来防止口腔放疗后反应,原理为口腔含入冰块后,冷刺激可使口腔黏膜血管收缩,黏膜组织氧含量降低,对放射作用反应减弱,从而保护或减轻了放射对口腔黏膜的损伤。心理支持:耐心向患者讲解放疗相关知识及应对技巧,介绍放疗成功的病例,使患者正确认识疾病的治疗过程,增强战胜疾病的信心。 健康教育:发放放疗宣教手册,有计划、分阶段,有针对性地对患者进行个性化健康教育。同时,对患者家属进行同期健康教育,使其掌握有关放疗知识、营养学知识、病情观察要点、放疗反应及应对技巧等。 3. 2 口腔黏膜炎的治疗及护理 维生素B12混合液:张海林将0. 9 %生理盐水500 mL , 加入庆大霉素40 U 和维生素B12注射液25 mg 配制而成,每次含漱30 mL , 维持15min , 3 次/ d , 从放疗第3 周开始使用,持续至放疗结束。维生素B12为细胞合成核酸过程中的重要辅酶,对口腔黏膜上皮细胞及血管内皮细胞具有修复再生功能,同时能通过局部神经感受器及痛觉中枢阿片受体达到镇痛作用。 自制漱口液: 张灵将盐酸利多卡因10mL 、硫酸庆大霉素8 U 、地塞米松5 mg、灭滴灵0. 8 mg、小苏打2 g 混入0. 9 %生理盐水500 mL溶液中,即为漱口液。根据口腔反应的程度,酌情加入盐酸利多卡因和庆大霉素。头颈部放疗的患者使用漱口液后,在控制重度放射性口腔炎时,能显著降低放射性口腔炎的发生,当出现Ⅲ级、Ⅳ级较严重的口腔黏膜反应时,庆大霉素可适当加至2 U , 盐酸利多卡因为20～30 mL , 效果较好。复方碳酸氢钠液: 菁等将2. 5 %碳酸氢钠250 mL 加2 %利多卡因5 mL 、庆大霉素40 U混合,含漱6～8 次/ d ,鼓腮及吸吮动作交替进行,以达到彻底清洁口腔的目的。碳酸氢钠有保护溃疡面作用,可降低唾液的黏度、中和口腔干燥时的酸性;庆大霉素阻止口腔内细菌生长、繁殖;利多卡因起止痛作用。因此,复方碳酸氢钠液含漱从多方面阻止细菌生长,促进黏膜细胞修复,减轻疼痛。 粒细胞- 巨噬细胞集落刺激因子( GMOCSF) , 主要通过细胞因子诱导成纤维、内皮细胞、肌细胞的增殖,增加郎罕氏细胞的产生,从而控制局部感染,促进伤口愈合。林少俊研究证明该药对黏膜增生有直接作用,局部给药使牙齿卫生保持在最佳水平,可延迟口腔炎的发生。碱性成纤维细胞生长因子(bOFGF) , 又称贝复济, 具有减轻炎症,促进血管形成,参与创伤修复等功能。庞伟和苏伟平用该药治疗放射性口腔、口咽反应60 例,治疗组34 级反应8 例,对照组18 例,表明该药对治疗放射性口腔反应效果显著。 素高捷疗口腔膏:该药主要成分是一种脱蛋白物质,能增强氧和营养物质的输送及在细胞内的利用率,能刺激细胞内氧能量代谢,并能提高高能量磷酸盐的贮存量,促进细胞再生,从而加速组织修复,并含有低浓度外用止痛药Polidocanal ,能迅速解痛,止痛持久。该药含有黏膜剂在黏膜上形成薄膜,进食时起保护作用。王晓东等对22 例患者用该药治疗,结果表明能使放射性口腔炎损伤程度减轻。 复方喷喉液:由生理盐水500 mL 加庆大霉素64 万U 加维生素B6 4 mg 加强的松龙60 mL配制而成。黄顺仪等对50 例患者用该液治疗,结果表明该药在预防及治疗放射性口腔黏膜炎和保证放疗顺利进行有积极作用。复方山茶油: 由山茶油25 mL 、双料喉风散2. 2 g、核黄素片50 mg 研成粉末调匀,局部外搽。刘添荣和赖和英等用该药治疗口腔溃疡26例,能大大缩短溃疡愈合时间,疗效显著。双料喉风散能清热解毒,消炎止痛,防腐生肌。山茶油能治汤火伤灼,并含有多种维生素和人体所需物质,能改善溃疡局部的血液循环,促进口腔溃疡愈合。黏膜康乳油:由沙棘油、珍珠粉,白茅根、决明子及维生素E、维生素B12等组成,适用于口腔黏膜充血糜烂、灼热疼痛、进食困难、咽痛等症。段培蓓对30 例患者使用该药治疗,结果表明对照组治愈率高,平均起效天数和愈合天数大大缩短。局部使用能改善血液循环和营养,减少毛细血管通透性,达到消肿止痛的目的,维生素参与核蛋白的合成,对修复消化系统上皮细胞损害有主要作用。 西瓜霜润喉:该药具有清热利咽,消肿止痛之功,其中西瓜霜具有泻火解毒,消肿止痛之效;冰片性辛味苦、微寒,能清热止痛,防腐消肿,薄荷脑为薄荷酊提取物,其量少而力专,能增加清热利咽的功效。徐宁用西瓜霜治疗放射性咽喉炎60例,治疗组无Ⅲ、Ⅳ级反应,对照组Ⅲ、Ⅳ级反应达75 % , 结果表明该药对放射性喉咽有明显预防和治疗作用。 糖皮质激素类:醋酸地塞米松贴片,该药具有抑制局部血管渗透性,抑制炎细胞、吞噬细胞和白细胞在炎症部位聚集及溶酶体释放等抗炎、抗免疫和抗过敏作用,对非特异性黏膜充血糜烂、溃疡有良好的消炎作用。乐福缓等报道,粘贴片在黏膜表面粘贴时间可达23 h , 贴片在唾液中溶解,药物随之缓慢释放,部分药物被黏膜吸收,抑制了局部毛细血管,降低毛细血管通透性,使病损的红肿热痛等症状减轻,促使糜烂及溃疡早日愈合,且无不良反应。 岩舒注射液: 张文陆等应用岩舒注射液20 mL 加入250 mL 生理盐水中静脉点滴, 1 次/d , 14 d 为1 个疗程治疗头颈部肿瘤放射性口腔黏膜炎12 例结论应用岩舒注射液治疗, 11 例(91. 67 %) 疼痛症状缓解。岩舒注射液的主要成分是苦参碱,它具有抑制肿瘤细胞生长、抗风湿、抗感染及升白细胞的功能。 吹氧联合干扰素的应用: 陶小琴等在氧气湿化瓶中盛75 %乙醇过滤氧气,流量6 L/ min ,直接吹拂溃疡面10 min , 再用生理盐水10 mL +干扰素10 U 湿敷溃疡面2 次/ d。结论是吹氧联合应用干扰素,能充分发挥氧疗和干扰素的作用,提高了免疫力低下患者口腔溃疡的治愈率。超氧化物岐化酶( SOD) 药膜的应用:徐鹭英等将SOD 药膜剪取稍大于溃疡面,于饭后及睡前贴于溃疡面,对于面积较大及于咽后壁的炎症可将药膜置于口中,融化后含服。SOD 作为氧自由基O2 - 的清除剂,在放疗中补充外源性的SOD , 使体内或局部SOD 浓度增加,可减轻放射性。 氟康唑的应用:姚原等报道,在患者放射治疗的3～5 周,在口腔黏膜反应最严重的时候,做3 次以上的咽拭子检查,真菌阳性的病例用氟康唑胶囊100 mg , 口服5 d , 或氟康唑注射液150mg , 静脉注射3 d 治疗。研究表明:严重的急性放射性黏膜反应与真菌感染有密切关系,真菌感染可以加重放射性黏膜反应,大部分真菌感染是白念珠菌引起的,伴有真菌感染的放射性黏膜反应用抗真菌感染的药物治疗可以明显减轻放射性黏膜反应。 新鲜牛奶的应用:姚美霞等报道,对口腔炎患者经盐水漱口后,应用吸管慢慢吸吮低温新鲜牛奶, 2 次/ d , 尽可能使牛奶覆盖溃疡面。口 腔炎患者2～3 d , 损伤的黏膜即得到愈合,有效率达100 %。使用低温新鲜牛奶治疗放射性口腔炎,又可以改善肿瘤患者本身的营养不良状态,同时牛奶中的微量元素和多种维生素有利于修复皮肤、口腔、食管黏膜等放射性损伤,使放射损伤不向Ⅱ度或Ⅲ度发展。 谷氨酰胺:谷氨酰胺是机体的非必需氨基酸,是消化道上皮受到照射时的保护剂和修复剂。谢松喜等报道含服较高浓度的谷氨酰胺可减轻口腔黏膜反应的程度和缩短黏膜炎持续时间,但该研究病例数偏少,尚需更多随机对照研究来证实。 雾化吸入的药物:杨秀云等报道,用鱼腥草注射液20 mL + 丹参注射液10 mL + 蒸馏水50mL 雾化吸入, 3 次/ d , 30 min/ 次,至放疗结束。鱼腥草注射液具有抗病毒抗菌作用,有明显的抗炎、消肿、镇痛作用,还能促进外周白细胞的吞噬功能,促进免疫球蛋白形成,增强免疫力。丹参对黏膜损伤具有保护作用,还具有抗菌、清除内毒素作用。高戈采用0. 5 %灭滴灵注射液10 mL合用地塞米松注射液5 mg , 维生素B2 10 mg ,2 %利多卡因2. 5 mL , 超声雾化2 次/ d , 20 min/次。结论: 雾化吸入四联液,能减轻放疗损伤程度,缩短黏膜修复时间,从而减轻了痛苦,增加饮食量,提高机体的免疫力,保证了治疗的连续性,提高了生存质量及生存率。张仁丽用甲硝唑1. 0 g 加地塞米松5 mg 雾化吸入治疗口腔溃疡,效果满意,有效率达73. 5 %。甲硝唑是一种抗厌氧菌药物,对厌氧菌有杀灭作用,其配置的雾化液含甲硝唑药物浓度2 000μg , 大大超过了厌氧菌生长所需要的最低浓度,可有效杀灭口腔内的厌氧菌。邓若云等用康复新加维生素B12雾化吸入,研究结果分析表明,接受该药雾化吸入后,患者的咽下困难、黏膜反应等有明显改善,并对增加食欲,减轻口腔、咽黏膜反应有积极作用。康复新是从美洲大蠊提取有效成份制成的纯天然液体制剂,主要成分WHF , 具有促进新生肉芽组织生长、修复溃疡创面的功效,另一重要成份“粘糖氨酸”具有增强人体免疫功能的作用,并能抗炎、消除炎性水肿,故康复新能有效促进单纯创伤和放射性复合伤的愈合。李济培等用双黄连粉雾化吸入治疗急性放射性口腔黏膜反应, Ⅲ、Ⅳ级黏膜反应明显减少。双黄连粉主要由双花、黄连、连翘精制的新药,具有清热解毒、抗菌消炎作用,能减轻放射部位的黏膜炎症、水肿与感染。激光疗法: Schubert 等研究显示, 650 nm的低能氦氖激光(LEL) 可以降低OM 的严重程度和疼痛评分,而且患者可以承受低剂量的激光治疗。Bensadoun 等用波长623. 8 nm 氦氖激光治疗30 例接受单纯放疗的头颈肿瘤患者的口腔黏膜损伤,结果也证实了LEL 对黏膜损害和疼痛的控制有效,有利于减轻口腔黏膜炎的严重程度并缩短其持续时间。LEL 能够增加胶元合成,加快成纤维细胞转变为纤维细胞, 促进伤口的愈合。 综上所述,头颈部肿瘤放疗所致的放射性口腔黏膜反应可通过多种积极有效的治疗护理方法控制,这不仅可减轻患者的疼痛,促进炎症和溃疡愈合,也可保证患者放疗顺利进行,提高患者的生活质量和生存率。