内容
（本文作者：广西民族医院 马春苏等） 临床上不论基础疾病如何, 凡动脉氧分压(PaO 2) 7. 9 kPa (60mmHg) 以下的状态持续4 周以上者称慢性呼吸衰竭(简称慢性呼衰)。无高碳酸血症者为Ⅰ型, 伴高碳酸血症者为Ⅱ型, 其临床主要特征是低氧伴高碳酸血症。氧疗法是治疗慢性呼衰的重要措施之一, 它对纠正缺氧、挽救患者的生命起着重要的作用, 但如果氧疗方法不当, 护理不当, 也能危害患者。现将慢性呼衰患者氧疗护理进展综述如下。 1 氧疗的方法 1. 1 鼻导管给氧 鼻导管给氧为临床上较常用的一种给氧方法。鼻导管插入时应缓慢轻巧, 深度相当于鼻尖到耳垂的2/3 的距离。李秀美曾对721 例患者进行鼻导管插入长度的调查, 结果证实以9 cm 为最佳, 平均长度为9. 44 cm , 最短为8. 53 cm , 此误差并不影响氧气的浓度。此法给氧最大的缺陷是机械刺激引起局部粘膜损伤, 甚至引起呛咳、憋气致心搏、呼吸停止, 极大限制了临床应用。近年来, 鼻咽部吸氧逐渐被鼻前庭吸氧法所代替。由于鼻导管为橡胶或硅胶制品对鼻粘膜有刺激作用, 因此常出现鼻导管插入深度不够或患者擅自外拔现象。刘玉琴对40 例开胸术后患者使用鼻导管吸氧插入不同深度进行血氧饱和度监测, 发现鼻导管插入4～ 6 cm (鼻尖至耳垂的1/3 ) 即可达到应有效果, 还可减轻患者不适感。但 1/3 长度时对血氧饱和度影响差异显著, 氧疗达不到效果。故笔者认为,鼻导管长度到底对氧疗效果影响如何, 可进行大样本的调查研究, 使氧疗有效、舒适。 1. 2 鼻塞法给氧 临床上以鼻塞法给氧最为常用。慢性呼衰患者多用此法给氧, 给氧时将鼻塞塞入鼻孔, 此法无导管刺激粘膜的特点, 且鼻毛和粘膜对吸入的气体起过滤清洁的作用, 保护呼吸道不受刺激或感染, 同时对氧气的温度有调节作用。鼻塞法给氧, 是易于推广和应用的给氧方法。其缺点是吸入氧浓度不稳定, 不宜于重度缺氧患者使用。 1. 3 面罩法给氧 此法适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留者, 将面罩与面部密闭, 以橡胶带固定。缺点是耗氧量大, 患者有胸闷、憋气感。同时当服药、咳痰、进食时极为不便,故此法不易为患者接受。 1. 4 呼吸器正压给氧 慢性呼衰患者有严重通气障碍, 自主呼吸微弱或无自主呼吸者, 可通过此法给氧。Bone 等认为当PaO 2 为4. 62 kPa (35mmHg) , 血pH 值为7. 25 时, 必须插管进行人工呼吸, 将供氧的管道与呼吸器相连接, 通过人工气道给氧, 浓度在30%～ 50% 以内, 使PaO 2 稳定在6. 6～ 7. 98 kPa 即可。 1. 5 经气管切开处给氧 经气管插管后如果考虑72 h 仍不能拔管时, 可进行气管切开给氧, 需注意无菌操作, 每日进行1～ 2次护理, 保持窦道口的清洁, 如被分泌物污染, 应及时更换敷料。可选择一次性的吸痰管代替吸氧管, 也可用无菌包装的乳胶尿管代替。吸氧管不宜太粗, 由于吸氧管太粗使气管导管孔大部分被占据, 一方面不利于肺内气体的交换, 另一方面也对气道内的分泌物引流不利。目前临床上应用封闭式吸痰管, 使气道处于一个相对封闭的环境中, 保持气道的湿化, 并能有效地防止感染。 1. 6 经气管导管给氧 经气管导管给氧( t ran st racheal oxygen delivery)是最近几年发展起来的输氧新方法, 国内尚未见临床报道。1982 年Heim lich 首先报道应用气管导管给氧治疗慢性阻塞性肺疾病, 方法是用16 号的Tef lon 导管在第二、三气管软骨环之间插入气管给氧。1985年Heim lich 对导管进行改进, 组成了微型导管(HMT) , 配以轻便氧气筒可随身携带, 临床使用方便。此法克服了传统氧疗的缺点, 并发症少, 输氧效果好, 耗氧量低, 特别是慢性呼衰患者克服了传统的鼻导管和面罩吸氧带来的并发症。 2 给氧的浓度 氧浓度可分为低浓度(24%～ 35% ) 给氧, 中浓度(35%～ 60% ) 给氧, 高浓度(60%～ 100% ) 给氧3 种,低浓度给氧适合缺氧伴二氧化碳潴留的患者, 中浓度及高浓度给氧适用于PaO 2 降低, 而PaCO 2 正常或降低的患者。对慢性呼吸衰竭患者必须低浓度氧疗, 流量控制在1～ 3 L /min 以内, 因为此类患者长期二氧化碳潴留, 呼吸中枢的兴奋性降低, 呼吸主要靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持,此时高浓度给氧使PaO 2 迅速升高超过8. 0 kPa (60mmHg) 时, 自主呼吸受到抑制, 故慢性呼吸衰竭患者必须低浓度吸氧。天羽认为为了预防CO 2 麻醉, 吸入氧浓度最好从24% 开始, 密切观察PaO 2 和PaCO 2的上升程度, 根据需要, 每次以2% 的浓度逐渐增加。 戴莺南等比较47 例肺心病Ⅱ型呼衰患者在持续低流量吸氧的基础上短期给予高流量4L/min 给氧,吸氧后PaO 2 的增加明显高于单纯低流量给氧, 而Pa－CO 2 变化不明显。 3 湿化液的选择 3. 1 湿化抑菌液的效果优于蒸馏水 传统吸氧法在氧气湿化瓶中加入蒸馏水, 而氧气湿化瓶及液体存在大量细菌已有多篇报道。为此, 宋金福等利用硫酸铜溶液的抑菌作用,将0. 1% 的硫酸铜溶液用于湿化氧气, 更换1 次/3d, 代替更换1 次/d的蒸馏水, 结果表明, 硫酸铜液的抑菌谱广而有效, 可减少湿化液的带菌率和带菌量, 延长更换时间, 减轻护理工作量, 对患者安全实用。胡孝敏等在复方硼砂液作为漱口液的启发下, 亦利用其抑菌作用, 用作氧气湿化液, 得到了类似的结果。谭海兰等报道,在氧气湿化瓶中加入组合药液(生理盐水100 m l+ A2糜蛋白酶5 mg+ 地塞米松2 mg+ 庆大霉素8 万U +Vit K3 4mg) 治疗慢性阻塞性肺气肿患者有效率可达94. 9% , 而传统氧疗法仅为69. 6% , 疗效对比有显著性差异。盛雪春根据病情在湿化瓶中加入所需药液湿化氧气应用158 例, 达到了预期的消炎、止咳、化痰、平喘的目的, 疗效满意, 且患者容易接受。 3. 2 湿化液的温度 张德操等发现严重缺氧患者, 长时间吸入常规湿化的氧气, 易出现气道干燥、痰液粘稠, 甚至形成痰栓阻塞气道。将氧气通过加温至60℃湿化, 患者吸入后达到湿化气道、稀释痰液的目的。热水湿化使湿化的气体达到37℃氧气的利用率最高。另有学者也认为将湿化液温度加热至50～ 60℃与冷湿化液相比较,患者感觉鼻咽部温暖、湿润、舒适。 4 氧疗的观察及护理 4. 1 氧疗前应做好解释工作 因为患者及家属医学知识缺乏, 大多数人认为吸氧越多越好, 或认为暂时不吸氧影响不大, 感到不方便时就停用。所以, 患者在氧疗前, 护士就应耐心细致地向患者家属说明持续低流量吸氧的治疗意义, 特别应说明未经医护人员允许, 不得擅自停用或调节氧气。 4. 2 氧疗中的观察及护理 4. 2. 1 保持吸氧管及呼吸道通畅 使用前, 应检查吸氧管是否通畅, 接头是否连接紧密等。使用中, 由于慢性呼衰患者感染重, 分泌物多, 鼻导管易堵塞, 也应经常检查是否通畅。更换鼻导管1 次/8～ 12h。使用鼻塞者应防止脱落, 每12 h 鼻塞换入另侧鼻孔。慢性呼衰患者因食欲差, 进水量少, 使痰液粘稠不易排出, 可给予口服、局部或静脉祛痰药物, 使痰液稀释利于排出; 定期帮助患者翻身拍背, 有利于分泌物向较大气管移动, 利于痰液的排除; 对意识不清患者, 应给予负压吸痰, 吸痰前最好先高流量给氧5～ 10 min。 4. 2. 2 给予持续吸氧 对慢性呼衰患者至少要给予吸氧1 周以上, 因为患者长期处于呼吸功能不全, 短时间吸氧, PaO 2 上升不稳定; 其次, 由于CO 2 弥散能力较O 2 大20 倍, 短暂吸氧时, 吸入的氧只分布于通气良好的肺泡里, 以后才弥散到肺毛细管中去, 在吸氧间歇期, 大量的CO 2 排入肺泡, 使PaCO 2 上升,PaO 2 进一步下降, 缺氧更为严重。 4. 2. 3 氧疗中的监护 给氧过程中, 应密切观察疗效, 预防CO 2 麻醉和氧中毒, 如患者出现面色潮红、口唇呈樱桃红、嗜睡甚至昏迷, PaCO 2 ≥9. 33 kPa (70mmHg) 时, 应引起高度重视, 其原因一方面可能是痰液阻塞呼吸道引起, 另一方面可能是吸氧浓度过高引起, 缺氧虽缓解, 却出现了CO 2 的严重潴留引起肺性脑病; 如患者出现胸痛和咳嗽、进行性呼吸困难、头昏等症状时, 有可能发生氧中毒, 应马上降低氧流量, 给予药物治疗处理。 4. 2. 4 注意观察氧疗中的毒性和副作用 氧疗作为一种治疗手段同药物一样也有一定的副作用。如吸入氧浓度过高(8～ 9 L/min), 可产生CO 2 麻醉而造成呼吸抑制, 氧浓度 60% 超过24 h, 损害中枢神经而出现抽搐及癫痫发作; 另外, 氧浓度过高, 肺表面活性物质相对减少易出现肺不张。 4. 2. 5 注意湿化及温化 湿化的方法是将湿化瓶内装100m l 水(使水深10 cm ) 或生理盐水湿化。加温可通过保温瓶(内盛60～ 70℃的水) 蒸气或附有加热装置的雾化器给氧。也可另在湿化瓶内定期(1 次/ 2～3h) 加入60～ 70℃的温水, 也能取得较好的效果。另外, 对吸氧装置应每周消毒1 次, 湿化瓶在使用前后用流动水刷洗干净, 用500ppm 的健之素(含氯消毒剂) 浸泡30 m in, 用冷开水冲洗干净, 湿化瓶应更换1次/24h, 接湿化瓶胶管每周煮沸消毒1 次, 在更换添加湿化液、消毒湿化瓶后, 将盖子拧紧盖好, 以防漏气。 4. 3 氧疗后的护理 氧疗后应注意观察患者, 如出现紫绀、精神状态不好和PaO 2 6. 6 kPa 时应恢复给氧。对使用后的氧疗工具应彻底消毒, 以免交叉感染。 5 氧疗效果及终止 氧疗的指标: 慢性呼吸衰竭患者经过氧气治疗后, ①呼吸频率减少, 呼吸平稳, 胸闷、气促减轻。②皮肤粘膜发绀减轻。③心率下降10 次/min 以上。④尿量增多。⑤神志清醒或精神状态好转, 血气分析PaO 2上升到6. 6 kPa (50 mmHg) 以上, 动脉血氧饱和度上升到85% 以上, 可以证明给氧合理, 相反则是氧疗不当或氧疗不足。慢性呼衰患者对缺氧的耐受性较强,PaO 2 升至6. 6～ 7. 2 kPa 时已感舒适, 其停氧指征是: ①发绀基本消失。②神志清楚, 精神状态好转。③PaO 2 上升到7. 9～ 9. 3 kPa。④暂停给氧30m in, PaO 2无明显下降。⑤呼吸平稳, 心功能改善。应注意在停止给氧前, 必须逐渐降低吸氧浓度, 或间断吸氧数天,方可完全停止给氧。