内容
（本文作者：第三军医大学附属大坪医院 彭婷） 痔疮是肛肠疾患中的常见病,任何年龄,男女都能得病。随着医学科学的进步,痔疮手术治疗领域有重要的进展,从传统的痔手术发展到吻合器痔上粘膜环切术( p rocedure for p ro－lap se and hemorrhoids, PPH) , PPH术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点,是目前治疗以环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔、反复出血的Ⅱ度内痔以及导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂的主要术式。经过多年的临床应用PPH术已成为临床治疗痔疮的常规手术,因此对临床护理也提出了更高的要求,护理人员不断的进行知识更新,才能适应医疗技术发展的需要。现就近几年PPH治疗痔疮的护理进展报告如下。 1 手术方式及原理 麻醉成功后,充分暴露肛门部,常规消毒铺巾后,找准齿状线,使用特制的手术器械和吻合器在距齿状线上4～5 cm 感觉神经稀少的直肠粘膜上,行环形切除宽约2 cm 直肠粘膜及粘膜下层的组织后,再将直肠粘膜吻合,使脱垂的肛垫向上悬吊,回缩恢复肛管粘膜与肛门括约肌的正常的生理解剖结构,消除痔核脱出的症状起到“悬吊”作用。同时切断直肠上终末支的血管,减少痔核的供血,使痔核逐渐萎缩起到“断流”作用。 2 术前护理 2. 1 心理护理 痔疮被患者视为隐私病,往往在反复便血、疼痛难忍、病情较重时才就医,对患者的生活和工作造成许多不良的影响。在入院时大多数患者对住院环境陌生,对手术治疗产生的恐惧、焦虑心理,对手术疗效、预后以及费用等担忧。吕烟韶等提出医护人员可采用以人为本的人文关怀理念护理患者,亲切接待患者,热情问候,自我介绍,建立良好的护患沟通,以取得患者的信任。评估患者的心理状况、心理需要、承受能力、家庭情况及经济情况等,针对需要进行沟通。并讲解手术的必要性,PPH的优点及手术成功病例。 2. 2 术前检查及准备 术前完成血常规、尿常规和大便常规,肝肾功能,凝血五项,心电图, 胸片等检查项目,以评估患者对手术和麻醉的耐受能力。剃除会阴部的阴毛,避免划伤皮肤并保持肛周皮肤干净。痔疮脱垂、肛周疼痛严重者,为减轻局部水肿和疼痛,术前3 d,每日早晚各用43～46 ℃的1∶5 000 PP液坐浴, 20～30分钟/次。坐浴盆要大而深,能容下患者的整个臀部,若女性患者月经期则禁止坐浴,以免引起感染。术前1 d进食少渣半流质或流质饮食,禁食粗纤维难消化的食物。术前12 h禁食, 4～6 h禁水;术前1 d口服缓泻剂如蓖麻油30 mL导泻,手术前晚及手术日晨清洁灌肠,灌肠时注意操作轻柔,避免损伤直肠粘膜。 3 术后护理 3. 1 一般护理 术后患者可采取侧卧位卧床休息,遵医嘱应用抗生素。并告知患者手术成功,消除心理负担,积极调动患者的主观能动性,争取患者最大程度的配合术后治疗。 3. 2 便血的观察及护理 严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。张丽华等认为术后3 d后,患者生命体征恢复正常后,在无其他明显原因的前提下出现脉搏加快,加快幅度大于20次/分或脉率大于100次/分,即使当时尚未大量便血,血压等其他生命体征无明显改变,也应考虑有术后迟发性大出血的可能。术后第1天患者肛门可有少量暗红色液体流出,外观敷料渗出不多,非持续渗液不需特殊处理,安慰患者不必对伤口出血感到慌张。如渗血过多或突然排出大量鲜血和血块,应立即通知医生采取止血等对症处理措施。继发性出血多在术后7～10 d发生,伤口疼痛加剧、肛门坠涨有便意、头晕、面色苍白、出冷汗及心悸等症状均为出血征兆。 3. 3 疼痛护理 受生理、心理、社会和文化素质等多种因素的影响,患者对疼痛的感觉会有所差异。因此,护士应及时地与患者进行交流、沟通,以了解其对手术后疼痛的感受。PPH手术创面是在齿状线上感觉神经比较少的直肠粘膜上。PPH术后疼痛较轻,术后1～3 d可缓解, 3 d内避免剧烈咳嗽、翻身引起的牵拉疼痛,护士应采用关心患者,多与患者交谈,转移注意力等方法来减轻疼痛,一般无需药物处理。何建平提出可在术前予以止痛药物,超前镇痛能使术后疼痛减轻,镇痛时间延长及减少镇痛药物的需求量。 3. 4 尿潴留护理 尿潴留为PPH术后最常见的并发症,术后24 h应注意观察患者有无出现尿潴留。术后尿潴留的发生与麻醉药作用、精神因素、术后卧床、肛门部位疼痛刺激反射性引起膀胱括约肌痉挛、输入液量过多、输液速度过快导致膀胱过度充盈以及前列腺肥大等因素有关,也有部分患者是由于肛内填塞纱布或纱条导致小便不易排出。对出现尿潴留的患者,要及时查明原因,有针对性地采取不同的护理措施:精神紧张者,要做好心理护理,消除患者的恐惧、紧张情绪;卧床病人应鼓励其在病情允许的情况下早期下床活动;对肛门疼痛引起的尿潴留,要通知医生及时给予镇痛剂;控制液体输入量和输液速度。对不能自行排尿者,可采取水袋热敷或按摩下腹部、鼓励患者下床,取舒适的体位,可用屏风、床帘等制造一个隐蔽的环境,缓解患者紧张情绪,予以热敷下腹部、听流水声等方法诱导排尿,拔除肛内填塞过紧的纱布或纱条以辅助排尿。经上述处理无效者,可在无菌操作下行导尿术。郑雪峰等提出予取中极、膀胱俞、关元等穴位进行按摩促进排尿。熊国华等提出可使用速尿肌肉注射,使患者尿量增加使膀胱进一步充盈,内压增高,反射性引起尿道括约肌松弛,产生排尿,禁用于前列腺肥大者。黄明等提出可在首次排尿前控制进液量以减少急性尿潴留的发生。如经上述处理无效时采取导尿法。注意女性病人排尿时应将臀部抬高避免污染伤口。 3. 5 排便护理 3. 5. 1 便秘的预防和处理 术后第3天可口服石蜡油软化大便,促进排便。指导患者不应用力解便或因害怕伤口疼痛不解便。指导病人吃香蕉、麻仁胶囊等帮助排便。如大便干燥难以解出发生便秘可以用开塞露纳肛,切不可予以清洁灌肠,清洁灌肠有可能使吻合口扩张增加出血的机会。尽量一次排便,控制排便时间不超过5 min,可使用座便器。便后及时清洗肛周,用温水或1: 5 000 PP液坐浴,以减轻便后疼痛。 3. 5. 2 大便失禁的处理 由于PPH术有扩肛,术后有患者可出现轻度大便失禁,嘱咐患者不要久蹲久坐,尽量避免重体力劳动,并进行缩肛训练,即肛门行收缩、舒张运动,每次10下,每天4次。 3. 6 饮食护理 术后第1～2天可进食营养丰富易消化半流或流质饮食,忌食粗纤维食物,少量多餐,不排便。术后第3 d可进软食,以后可恢复正常饮食,多食高蛋白、粗纤维食物及新鲜果蔬,多饮水可促进肠蠕动,忌辛辣、油炸食物,不酗酒。 3. 7 其他不适的处理 由于PPH术后肛门填塞较多纱布以压迫止血,肠道内积气过多可引起腹胀,随着手术后应激反应的逐渐消退,下床活动后胃肠蠕动增加,肛门排气后,腹胀可自行缓解,无需特殊处理;术后每日早、晚用温水或1∶5 000 PP液坐浴可减轻肛缘性水肿。 4 出院宣教 指导患者适当进行体育锻炼,养成良好的生活习惯,改变用力屏气排便的习惯,定时排便;进食粗纤维食物,如韭菜、芹菜、笋类、银耳等,多饮水,忌食辛辣刺激性食物及烟酒,睡前可喝蜂蜜水保持大便通畅,每日排便1～2次,可起到扩肛作用防止吻合口狭窄,便后及时清洗肛周;多做缩肛训练,防止大便失禁,早日恢复正常工作及生活;术后1个月复查, 3个月禁止重体力劳动,避免剧烈运动。若出现排便不畅、出血等不适及时就诊。 综上所述, PPH作为一种治疗痔疮的手术方法,随着社会的进步,医学的发展其应用领域将越来越广。因其具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少等优点,是目前肛肠科的技术热点。但术后仍可能出现诸多并发症,因此,加强术前术后的护理工作,对病人做出正确的护理干预,能减少术后并发症发生,把患者的痛苦减至最小,不仅是PPH术成功的一个重要因素,也是我们临床护理工作者需要进一步探讨和完善的护理问题。