内容
（本文作者：广西北海市中医院 沈克秀） 压疮又称压力性溃疡,是由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死,压疮的发生不仅给患者带来痛苦,而且降低患者的生活质量,特大的压疮常经久不愈,出现严重的感染,甚至败血症而危及生命。压疮的防治一直是护理学的一大难题,因此,通过有效的防治方法,避免压疮的发生,提高和缩短压疮的治疗时间,是防治压疮的关键之处。 1 压疮形成的相关因素 1.1 内在因素 年龄大、营养不良、慢性病长期卧床、不能自主翻身、截瘫、骨折等是压疮发生的内在因素。 1.2 外在因素 1.2.1 力学因素 分为压力、摩擦力、剪切力3 种,主要因素是压力,不论任何部位,局部压力达到足够大和足够长时间都可发生压疮。人体周边小脉压4. 27 kPa (32 mmHg) ,在皮肤受到持续压力达9. 33 kPa (70 mmHg) 2 h 就会出现不可逆的改变。摩擦力是指人体处于不稳定体位有持续侧滑的趋势时支撑面与支持平面间产生的力,它可破坏皮肤的蛋白质层,增加压疮发生的几率。剪切力是指各组织间发生不同方向运动时产生的一种力,其作用于皮肤深层,引起组织相对移位,切断供血,使肌层、皮下组织、皮肤等全层组织损伤,其危害性更大。 1.2.2 理化因素 包括潮湿、温度。潮湿的主要原因是由于患者大小便失禁、出汗、渗出性伤口所致,长期潮湿可软化皮肤降低抵抗力,削弱皮肤的屏障作用。增加压疮诱发几率,此外体温每升1 ℃,组织代谢的氧需量增加10 % ,如果持续压力引起组织缺血状态下,皮肤处于潮湿状态和温度升高的情况下,将使压疮的发生率增高。 1.2.3 其他因素 包括皮肤、营养。随着年龄的增长,皮肤组织发生相应变化,脂肪减少、萎缩,使皮肤松弛干燥,弹性减弱,分泌减少,感觉反应迟钝,营养也是影响压疮愈合的重要因素。 2 压疮的评估 压疮评估量表要求对患者发生压疮的危险因素作定性定量的综合性分析,以协助筛选易于发生压疮的患者,长期以来国内将压疮预防的重点放在加强护理管理要求重视基础护理上,国外护理则认为积极评估患者情况是预防压疮的关键的一步。目前国内临床常用的压疮评估量表主要有Braden评估表现(修订版) 、Narton 评估表、华西医科大学评估表(WCUMS 评估表) ,有研究表明3 种评估表比较,Braden 评估表现(修订版) 在压疮的预测效果较好。 3 压疮的预防 3.1 减轻压力是预防压疮的关键 临床上对高危患者每2h翻身1 次,尽量减少骨突处长时间受压,使用各种预防压疮的用具如水垫、气垫床、按摩床式气垫床、海绵垫、气圈、多用明胶床垫、交替压力床垫、翻身床(侧卧翻身床,全自动翻身床) ,特别提出的是应尽量避免使用橡皮圈。其易引起中央组织的血液循环量减少,不透气并妨碍汗液的蒸发,对压疮防治有害无益,提倡用水垫,因为水垫中间的间隙可使受压部位透气,但水垫的缺点是使用时间长,温度升高,所以夏天使用时要每4h 更换1次。翻身床安全可靠,节省人力,程控按摩床是一种较为理想的床垫,其床垫各部分分周期起伏波动,并同时具有按摩作用,但两者价格昂贵。有研究证明侧卧位时骶尾部及大转子下皮肤部位的氧分压下降至零,采用侧卧位30°更换体位法,可消除大转子及骶尾部的局部压力,对预防压疮较理想。有研究对96 例外科肿瘤患者使用气垫床预防压疮,观察无一例压疮发生,气垫床表面喷气使气垫表面振动,波浪式的设计,可减轻垂直压力并能保持床铺透气干燥及对局部组织产生按摩作用。有研究对251 例持续卧床6～245 d的患者使用小型凉液垫预防压疮,经观察效果满意,无一例发生压疮。 3.2 减少摩擦力和剪切力 搬动患者或翻身移动时应抬起后再移动,动作要轻柔,避免粗暴的移动,可借助床单来协助移动,也可使用一些皮肤保护剂,如凡士林、滑石粉。有研究证明赛肤润预防压疮可延长翻身时间至6h ,并能改善局部皮肤的微循环,能和皮肤的脂质保护层结合,形成脂质保护膜,直接喷洒在受压部位,可减少对受压皮肤的再损伤,达到预防压疮的作用。 4 压疮的治疗 压疮的治疗以采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施,压疮的治疗必需在局部减压的基础上,彻底清除坏死组织,过去认为创面干爽清洁有利于压疮的愈合,目前认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进创面肉芽组织生长和创面的愈合,保持压疮创面湿润,有利于肉芽生长和上皮移行而加速愈合。有研究证明,用湿性愈合疗法治疗压疮效果满意,采用封闭及半封闭的敷料能有助于伤口的早期愈合,而且可减少换药次数,缩短治疗时间。 4.1 局部治疗 4.1.1 湿润烧伤膏治疗压疮法 有研究证明,湿润烧伤膏能为创面提供湿润环境,促进上皮细胞的移行,加快创面的愈合,不形成痂皮,起油性作用在创面表层形成保护膜,不但保护创面湿润,还有利于药液的渗入,换药时不会损伤新形成的肉芽,有利于创面的上皮化,加速创面的愈合,且方法简单易行。 4.1.2 恩经复治疗压疮法 有研究证明,恩经复用于治疗Ⅱ期压疮,效果满意。方法:用无菌注射器吸出压疮疱内的积液,再用干棉签从上到下将疱内的积液挤净,然后用毫米波照射,每天2 次,每次20 min ,然后将2 层纱布充分浸湿恩经复稀释液(1 瓶恩经复加10 mL 生理盐水稀释) ,用毫米波照后湿敷,每天2 次,7 d 为1 个疗程。 4.1.3 复方蜂胶治疗压疮法 有研究对23 例压疮采用复方蜂胶酊(膏) 涂覆及蜂胶纱布填塞治疗压疮可显著提高压疮的治愈率,治愈率达92. 7 %。方法:在常规处理伤口的基础上,取蜂胶酊(95 %乙醇500 mL 加新鲜蜂胶150～200 g ,每天摇动3～5 次,2～3 d 取上清液,用6 层纱布过滤而成30 %～40 %蜂胶酊) 置于小喷雾器中,根据疮面的大小、深度每天喷1～3 次,3 d 后用蜂胶膏(取云南白药4 g ,加3～4 滴香油及约9 mL 蜂胶调匀成黏糊状) 直接涂于创面,不需覆盖,溃疡过深的疮面,再用蜂胶纱布(新鲜蜂胶块在红外线的直射下熔化均匀滴在无菌纱布上) 填塞,蜂胶纱布能保持湿度可使局部药液浓度恒定持久,并有利于代谢物的排除,防止结痂形成,保持创面清洁,避免换药时出血及疼痛,蜂胶纱布填塞还可增加自身自溶清疮使坏死组织去除,缩短愈合时间,提高治愈率。 4.1.4 应用湿性愈合理论治疗重度压疮法 有研究对重度骶尾部压疮,根据湿性愈合理论,应用密闭式敷料,创造良好的伤口床,适时更换敷料,促进伤口的无瘢痕。方法:用生理盐水清洗伤口擦干后涂清疮胶覆盖新型密闭性敷料,采用自溶性清疮与切痂清疮相结合,彻底清除创面坏死组织及液化脂肪,根据敷料吸收渗液情况,给予更换,一般开始使用1～3d更换1 次, 以后根据创面愈合情况, 换药时间可适当延长。 4.1.5 白蛋白加胰岛素湿敷治疗压疮法 有研究对6 例大面积长期卧床引起的压疮采用白蛋白加胰岛素湿敷能使局部皮肤的抵抗力增强,促进机体对营养物质的吸收,促进炎症的消退,可缩短压疮的治疗时间。方法: Ⅱ期压疮先清除局部坏死组织和脓性分泌物, Ⅲ～ Ⅳ期压疮,每日用双氧水清洗后,剪去发黑的组织,视疮面大小取生理盐水5～10 mL 注入当日滴注完的白蛋白瓶内,再加入胰岛素4 IU ,抽吸干后,均匀滴于疮面上,有感染的疮面使用抗生素2 mL ,外用无菌塑料薄膜覆盖每天2 次,每次敷60 min。臭味消失,分泌物明显减少后只用白蛋白加胰岛素,每天1 次,直至新鲜肉芽组织生长,创面愈合。 4.1.6 护痂灵治疗压疮法 有研究对78 例压疮采用护痂灵外涂,效果确切,操作简单实用。护痂灵制备:毛冬青、虎杖各30 g ,大黄20 g ,地榆15 g ,将以上药洗净湿润后用75 %乙醇浸泡(浸泡期间需要充分搅拌,中药完全浸于乙醇中) 浸泡20d 后用纱布过滤取液,充分摇匀后装瓶备用。用法:创面用生理盐水清洗后,用护痂灵外涂于局部创面,每天4 次,创面避免受压,并定时更换体位,每次换药前对皮肤进行评估。 4.1.7 湿润烧伤膏和生肌粉治疗压疮法 有研究对24 例Ⅱ期压疮采用湿润烧伤膏和生肌粉换药与对照采用常规换药对比,采用湿润烧伤膏和生肌粉换药,治愈率达64 % ,总有效率92. 86 % ,高于对照组,有较好的疗效,且方法简单,价格低廉。生肌粉是由儿茶、龙骨、荠粉、炉甘石、升麻制成的混合粉剂,以上几种药协同作用,可达祛腐生肌、加速收敛愈合的功效。 4.1.8 龙血竭粉治疗Ⅱ期压疮法 有研究对25 例Ⅱ期压疮用碘伏消毒溃疡面后用无菌棉签取龙血竭粉直接涂于创面,每天数次,应保证创面覆有龙血竭粉,治愈率64 % ,总有效率达100 %。 4.1.9 蛋黄油治疗康复期压疮法 有研究对25 例压疮常规清创后创面外涂蛋黄油,红外线照射15 min ,2 次/ d ,用凡士林纱布、无菌纱布覆盖直至创面愈合,总有效率92 %。蛋黄油的制作方法:取新鲜鸡蛋500 g 放在煮锅内,加水至刚刚淹没鸡蛋为止,煮沸30 min ,取蛋去壳,剥去蛋白,将蛋黄放入铁锅内中稍加挤压,使蛋黄油流出,再将蛋黄油消毒灭菌,盛入无菌容器中备用。 4.2 全身治疗护理 4.2.1 加强营养 营养不良是发生压疮的原因之一,也是直接影响压疮愈合的因素,因此对患有压疮且可进食的患者,应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,对不能进食的患者可静脉滴注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等,以达到营养治疗的目的,增强患者的抵抗力,促进创面的修复。 4.2.2 外科治疗 对于深达骨质、保守治疗不佳的压疮可用外科手术处理加速愈合,如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺等。采用扩术修复可缩短压疮的病程、减轻痛苦、提高治愈率,而围手术期护理是手术成功的关键,强调术后护理中的体位减压,可用烧伤悬浮床;伤口护理注意皮瓣血供和负压引流物的性状;皮肤护理应减少局部刺激保持干燥。