内容
（本文作者：四川省革命伤残军人第二医院 何院林等） 长期以来,褥疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题,是护理工作需要攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来痛苦、并发症或死亡,而且延长住院日,医疗花费明显加剧。 由于局部软组织受压、血液动力学改变,导致组织细胞缺血、缺氧,营养代谢障碍而发生变性坏死。从病理、生理学角度称之为压迫性溃疡或压疮。随着基础医学研究的深入,近十余年来,国内外对褥疮的认识和防治有许多共同之处,但对病因及防治存在差异,为更好地解决褥疮防治,特将部份观点综述如下: 1 褥疮护理认识 认为褥疮可以预防,这种观点在国内占统治地位,林菊英在医院管理年中提出褥疮的标准为0 %时有附加条件,除不能翻身的特殊患者外一律不得发生褥疮,带入院不准扩大。各医院分级管理评审标准规定,从三级到一级医院,昏迷、截瘫患者褥疮的发生数为0。为说明褥疮完全可以预防,举例某某医院神经外科某某年以前无人陪伴下连续8年消灭褥疮,某某医院神经外科也着重介绍不发生褥疮的经验。然而,各种期刊登了许多褥疮治疗的经验和方法,说明褥疮并不少见。国外护理认为,褥疮大多是可以预防但并非全部,因软组织损耗失去保护作用,自身修复困难。神经疾病患者丧失感觉的部位营养不良、循环不良,也难以防止褥疮发生。神经外科患者需要镇静剂减少颅内高压危险,翻身不利于颅内压稳定;癫痫发作及颅骨开窗难以调节体温;成人呼吸窘迫症患者改变体位可引起缺氧;使用通气装置的哮喘或支气管炎患者搬动时发生支气管痉挛;血压不稳患者侧卧可加剧血压波动、心肌病患者翻身可发生心律不齐等。故认为护理不当能发生褥疮但不能把所有褥疮都归咎于护理不当。有关人士对褥疮发生率有详尽统计,Ketts 称美国住院患者为3 %～6 % ,护理之家为3 %～24 % ,一般医院发生率2.5 %～ 11.6 % , 昏迷、截瘫患者发生率24 %～48 %,专科和福利医院发生率23 %～27.5 %,神经科慢性病患者发生率30 %～60 %,脊髓损伤患者发生率25 %～85 %。 2 发生机制、诱因及易感人群 2.1 受压组织持续性缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性坏死,皮肤弹性降低或消失、变色,形成水泡或表皮脱落,引起局部组织变性坏死。压力、剪力、摩擦力及潮湿是造成褥疮的重要因素,正常毛细血管压2～4kPa ,当外部施压的压强超过4kPa 就会影响局部组织的微循环。其主要因素是压力施加于骨隆凸处,尾骶部、坐骨结节、股骨转子、踝关节、足关节最易发生。摩擦力、剪力虽不能单独造成,但可促进和加重溃疡发生。剪力是指不同层次或部位的组织间发生向不同方向产生的一种力,剪力与压力共存时,皮肤动脉血流减少得更多。压力导致褥疮的相关因素有:压力的大小和受压时间长短、皮肤经常潮湿及全身营养障碍。Gossens 指出,摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层保护性角化皮肤,增加对褥疮的易感性,床铺皱褶不平、存有渣屑等搬动拖拉患者时产生较大摩擦力,大小便失禁及出汗潮湿,腹泻、呕吐、利尿剂致全身脱水,皮肤干燥,弹性差均易发生褥疮,皮肤组织破溃后继发细菌感染。 2.2 瘫痪、偏瘫、截瘫、脑瘫、昏迷、大小便失禁、使用支架或石膏托的,麻痹、营养不良的,身体衰弱及疼痛的患者,老年人,发热和肥胖患者,使用镇静剂的患者均是褥疮易感人群。 3 褥疮分期 3.1 国内分四期 Ⅰ期(淤血红润期) :局部组织持续性发红或发展为红斑。Ⅱ期(炎性侵润期) :真皮受损,出现水泡、糜烂、浅表溃疡。Ⅲ期(浅表性溃疡期) :受损组织深达真皮层以下,累及皮下脂肪层。Ⅳ期(坏死溃疡期) :皮肤缺损,广泛性损伤, 伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤。伤口评估应通过观察伤口创面和创面细菌培养判断是否为感染伤口。伤口分期:干性坏死期:创面表现为黄白相间的坏死组织或黑痂。炎性反应期:创面大量炎性渗出液。肉芽生长期:创面呈鲜红色。上皮形成期:创面呈粉红色,伤口变浅。 3.2 国外根据创面颜色分期(日本) 黑色期:全层皮肤受损,局部为黑色坏死组织及渗出液。黄色期:发生炎性反应,局部为坏死组织及不良肉芽组织,大量渗出液。红色期:创面边缘开始上皮化,局部表现为肉芽组织增生,渗出液减少。白色期:局部为正在恢复的肉芽及新生上皮组织。 4 褥疮的预防 长期以来,国内将褥疮预防重点放在加强护理管理,实行床边挂翻身卡,标明患者卧位及翻身时间以便检查。实行褥疮报告制度,便于护理部、质控小组管理。一旦发生褥疮,当事人将受到相应处罚,甚至全院通报,以此促使每个护士高度重视。常规要求对受压部位进行定时按摩。国外护理认为,积极评估患者情况是褥疮预防的关键一步,要求对患者发生褥疮的危险因素作定性、定量综合分析,常用Braden 褥疮评分法,分值越少,发生率越高,已在世界各医疗临床应用。Nortor 危险性因素评分法,14 分以下发生率32 % ,12 分以下属高危组,而国内概率为48 % ,已成功地应用于老年病院。Andersen 危险指标记分法,记分≥3时发生率高,对临床有一定指导作用,可对急性病患者入院作有效预测。除入院时、入院后应定期进行评估,国外不主张按摩,主张解除压力。 5 治疗方法 过去认为创面干爽清洁有利于愈合,现认为在无菌条件下湿润利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长,利于创面愈合,提出湿润疗法。另外,Brown 认为,高压氧治疗最好,费用高,难推广。用塑料袋罩住创面,向袋内送入纯氧,当压力达3199～6167kPa 时,可使坏死脂肪和蛋白组织液化,使有生机的组织发红,利于愈合。采用封闭式敷料者则认为,缺氧不会阻碍愈合,还可以刺激上皮的毛细血管生长和再生, 利于形成健康的肉芽组织, 促进上皮的再形成。对褥疮创面是否用抗菌药物也存在不同观点,一般认为抗菌药物能有效控制感染,但美国的褥疮护理提出避免使用抗菌药物。 6 基础研究及临床应用 以前国内基础研究薄弱,对褥疮处理停留在经验上,随着护理人员知识层次提高,学习气氛及参与意识加强,这些研究正在兴起,如提高瘫痪褥疮护理的有效性研究、半坐卧位的生物力学机制研究、预防老年股骨颈骨折患者褥疮发生探讨等均为这方面佳作。国外开展基础研究长,内容广泛,较早认识皮肤潮湿、摩擦、切应力等褥疮发生的外在因素,内在因素有蛋白质缺乏、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、大小便失禁、感染等。但主要是压迫时间长,影响局部循环,从而研制出减压装置。而且,注意到温度与褥疮的关系,体温每升高1 ℃,代谢则增加10 % ,持续压力引起组织缺血、温度升高将增加褥疮易发生性。提出气垫最好,水垫次之,凝胶和泡沫最差。温度方面,凝胶最低,水垫次之,气垫及泡沫塑料温度高,建议根据温度、湿度选用减压用品。对脊髓损伤患者, Byrhe 和Sodliberg 提出了发生压疮的3 类15 种危险因素及6 类58 种次要危险因素。除脊髓损伤程度与压疮关系外,还提出吸烟、呼吸困难、心脏病、低血压、肺部感染、低血氧浓度危险性高,与糖尿病成正相关关系。 7 小结 褥疮是长期卧床患者及其他人(老年、昏迷、截瘫、坐轮椅) 常见的并发症,它的防治及护理技术复杂,并非严厉的规定就可杜绝,只有以患者为中心、一切从患者利益出发,客观认识褥疮危险因素,在研究基础上制定标准化的创面处理过程,并不断更新,才可能取得突破性进展。