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（本文作者：广西河池市第三人民医院 唐海远） 自1938 年Willess 首次将人工全髋关节置换术( THR)应用到临床后,该手术已在世界各地广泛推广与应用,它是多年来矫形外科学中投入最多、发展最快的领域之一。目前,THR 被认为是效果非常肯定的治疗方法,但也存在各种各样的并发症,甚至一些并发症给患者带来的是终生的痛苦或生命的代价。如何治疗和预防术后并发症是提高人工全髋关节置换术疗效的重要手段,术后并发症的观察护理和预防,是提高手术疗效的重要因素。现结合人工全髋关节置换术后常见问题、文献进行综述。 1 适应证 吕厚山报道,骨性关节炎造成严重的功能丧失是初次人工髋关节置换术(total hip replacement , THR) 首选的适应证。还有类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、某些髋关节骨折、良恶性肿瘤、Peget 病性关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎以及系统性红斑狼疮长期大量服用激素引起的股骨头坏死等。年龄因素一直是个有争议的问题,但现在年龄限制已经放宽。我院实施人工全髋关节置换术患者的年龄最大为94 岁,手术效果非常满意。王裕民等认为,只要患者全身状况允许,实施THR 的年龄上限可适当放宽至80 岁,年龄下限可在55 岁左右。对于年龄 55岁的病人,可以选择其他手术方法,如关节融合或截骨术。白希壮等认为,在适应证选择上,最为重要的是疾病的种类和程度以及患者所面临的社会生活需求。年龄虽是重要因素,但只是各种疾病在不同国家或地区发病年龄的统计值。欧美地区进行THR 主要病种为原发或继发骨关节病,占50 %～60 % ,平均年龄60 岁以上。近年在选择THR 时,国外学者提出“黄金时代”一词,也就是强调把握手术的最佳时机,要在患者精力、体力最旺盛的时期,采取一切必要的治疗手段,使他们战胜疾病,恢复生活和工作能力,对于强直性脊柱炎患者,尽管发病年龄在16～30 岁,及早进行THR 是恢复其社会活动及生活能力的最佳选择。 2 术后并发症的护理研究 2.1 神经或大血管的损伤 文献报道, THR 后神经损伤的发生率为0.08 %～3.7 %,与神经或大血管的损伤部位和手术入路有直接的密切关系。神经损伤后会出现相应损伤神经所支配的肢体功能障碍表现,术后应严密观察患肢远端的血运、感觉、活动情况。血管损伤一般容易发现,一旦发现主要神经或大血管的损伤,应及时处理。腓总神经牵拉伤,其原因主要是皮牵引不当导致腓总神经牵拉性损伤,术后要经常巡视病人,检查皮牵引装置是否正确,观察膝关节外侧有无受压情况。 2.2 髋关节僵硬 李晓雯报道,手术后康复训练对手术效果有直接的影响。其原因与术中广泛剥离及术后早期功能锻炼不当有关。术后当日,指导患者进行足趾及踝关节的背伸趾曲及旋转运动,以后循序渐进,以不感到疲劳为主。术后第1 天,督促患者进行股四头肌收缩运动,即踝关节背屈,绷紧腿部肌肉10 s 后放松,再绷紧再放松,如此反复,每轮20 次,每天2～3 轮。练习“三点支撑”,即抬臀练习。术后2～3 天拔除引流管,指导病人进行全身康复训练。练习的强度以病人耐受且不感到疲劳为度。如直腿抬高训练:伸直膝关节,背屈踝关节,足跟离床20 cm ,空中停顿10 s ,放松10 s ,每轮20 次,每天2～4 轮。膝关节可用CPM 协助锻炼,刚开始从30°起,逐步增加活动度。坐位练习:术后4～5 天,小腿下垂,床边做踢腿练习及髋关节的伸屈运动等。立位行走练习:可根据病人情况,于术后5～6 天可扶习步架下床活动。下床方法:患者首先移至健侧床边,健腿先离床并足部着地,患肢外展屈髋 45°,由他人协助抬起上身,给患腿离床并使足部着地,再扶习步架站起,上床时,按相反方向进行,患肢先上床。 2.3 疼痛 文献报道疼痛的原因较多。Heekin 等报道,术后约有15 %～21 %的病人在7 年内有疼痛发生。一般认为轻度疼痛可自行缓解,中重度疼痛较少见,需服镇痛药。护理上应加强对术后疼痛的观察及护理,术后3 天疼痛仍较剧者须注意体位的变换和牵引的调整,保持正确、舒适的体位,抬高患肢,利于静脉血回流,避免患肢肿胀而致的胀痛。 另外,注意观察体温的变化,注意观察伤口有无感染。在行早期功能锻炼前,应用止痛药也可减轻活动引起的疼痛。 2.4 感染 张志等报道,人工全髋关节置换术后感染的发生率一般在0.5 %～3 %。毛宾报道,近年来人工全髋置换初次手术的感染率由早期的11 %～15 %下降到目前的0.5 %～1.0 %。一旦发生感染处理困难,致残率高,并有较高的死亡率。术后1 个月内是感染发生的高峰期。术后感染的成因众多,归结起来有以下几点: (1) 术野的污染或术后病房的交叉感染; (2) 原有的疾病导致机体免疫力下降而致抗感染力下降,如糖尿病、长期服用激素等; (3) 手术过程存在有利感染发生的因素,如积血引流不畅,组织缝合过紧致坏死; (4) 未预防性应用抗生素等。感染的后果是严重的,预防感染需要多方面进行,如掌握好手术适应证,提高手术技巧,改善手术环境,常规预防用抗生素等。 2.5 脱位 胡三莲等报道, 人工全髋关节置换术后脱位的发生率为0.6 %～7.0 %。李晓林等通过对1986～2001年596 例THR 的观察发现, 早期关节脱位的发生率为3.0 % ,脱位时间多发生在术后1～6 周。髋关节脱位都是日常生活中不经意时发生的。脱位的原因很多,术后搬运不当或术后患肢体位放置错误都是原因之一。预防术后髋关节脱位主要从以下几方面入手: (1) 术前改善患者一般状况,合理进行功能锻炼; (2) 改进手术方法及加强手术宣教工作,提高患者对人工全髋关节置换术的认识,并加强医护结合,对预防髋关节脱位有很好的促进作用; (3) 术后应保持肢体的相对稳定,在麻醉消失前搬动病人时,保持肢体在外展15～30°中立位,卧床期间行皮牵引或穿中立鞋2 周以上。 2.6 假体松动 匡光志等认为,假体松动是人工全髋关节置换失败的最常见原因,也是术后返修术的主要原因。白希壮等报道, 假体松动和下沉是晚期主要的并发症,髓腔较大者,松动发生率为3215 % ,假体柄内翻时松动发生率为30 %。徐卫东等报道,假体材料选择、设计、手术技巧、病人个体差异、体重及活动量,尤其骨水泥及其技术等均对术后松动有重要影响。如患者疼痛发生在大腿而非髋关节,负重时加重,一般的保守疗法效果不佳,在X 线下,牵引和压缩髋关节,看到假体有移位,能够明确诊断假体松动,就需行修整手术。在假体的选材中,年龄偏低的尽量选质量相对好的材料,测量假体时,应精益求精,力争做到准确无误。 在护理上要注意观察患者的活动情况,定期复查及随访。 2.7 血栓栓塞 深静脉栓塞是人工全髋关节置换术后严重的并发症,报道其发生率为1.36 %。Kwong报道,全髋关节置换术中发生深静脉血栓的比例为45 %～84 % ,而致命性肺栓塞的发生率为1 %～5 %。据Freedman 研究发现,在没有任何预防措施情况下,发生深静脉栓塞的危险性是39 %～74 % , 发生致命性肺栓塞的几率是0.19 %～ 3.4 % , 而90 %的致命性肺栓塞发生在术后4 星期内。因此,术前应用低分子肝素,术中、术后应用低分子右旋糖酐及术后主动活动足部和踝关节对改善血流动力学和防止血栓形成有一定的作用。护理上需注意观察病人的意识、肢体活动及肌力变化,注意患肢肿胀、疼痛和循环情况,垫高患肢,鼓励和指导病人多做患肢主动屈伸运动,以防深静脉栓塞。 2.8 异位骨化 王振彦等报道,全髋置换异位骨化率为38. 5 %。异位骨化是一种病理性骨形成,最早出现的症状是患髋活动幅度减小,可感到疼痛及肌痉挛,严重者可出现髋关节僵直。异位骨化可能与以下因素有关: (1) 手术创伤或遗留骨屑诱发成骨; (2) 引流不畅,血肿机化,骨化; (3) 机体受假体刺激,假体电解; (4) 骨水泥对周围组织刺激。全髋置换术难度大、创伤大、渗血多,骨水泥使用较多,骨水泥屑及骨碎屑创口遗留机会多,这也许是异位骨化率高的原因。在术中操作要轻柔,尽量减少软组织创伤,认真止血,彻底冲净切口内异物,术后充分引流,对减少异位骨化有一定的作用。 2.9 其他并发症 文献报道,高危、高龄病人由于其身体素质差、环境适应能力差和机体抵抗力低等特点,行髋关节置换术后有较多的并发症。李珍 报道,接受全髋关节置换术绝大多数为老年患者,因此,在护理中应注意并存病的观察、护理和控制,防止疾病加重。全髋关节置换术对老年患者是一种创伤,术中麻醉用药可影响机体功能,因此对合并有高血压、脑血栓的术后患者应严密观察病情变化。对吸烟者,耐心解释吸烟的危害,使患者主动戒烟。对糖尿病病人,要注意使用药物治疗及饮食疗法,以减少各种并发症的发生。马金忠报道,肥胖患者与骨科相关并发症在深静脉栓塞、伤口感染、伤口愈合障碍、假体松动发生率较高。病人活动少、卧床久,易出现褥疮、呼吸道及泌尿系感染。对于上述并发症,应给予相应的预防措施。对病人要定期拍背,鼓励其咳嗽、咯痰,必要时做雾化吸入,以防发生肺部感染。并认真做好会阴部护理,鼓励多饮水,以防发生尿路感染。定期变换体位,并加强对骨突部位的护理,以防发生褥疮。 3 结语 经过数十年的应用研究和发展,广大学者及医务工作者在THR 方面积累了丰富和宝贵的经验。使这一手术成为人工关节置换手术中最成熟,效果最理想,临床使用最广的手术方法。相信在将来的时间内, THR 仍是解决一些髋关节疾病的最好方法。虽然在术后并发症方面有些问题尚未彻底解决,但这些问题通过科学技术的发展,医学临床护理技术的不断进步,是有望可以得到解决的。