内容
（本文作者：攀枝花学院医学院 刘继红等） 直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,多发生于45 岁～59 岁的人群,男性发病多于女性。近年来,直肠癌的发病率有明显的上升趋势,其原因可能与饮食结构变化,预期寿命的延长以及检查手段的提高有关。直肠癌根治术后行永久性结肠造瘘术,目前被认为是一种有效的治疗方法。1917 年英国Mummery 医生最早提出“造口护理”;1958 年,美国医生Rupert 及其病人Nor－ma Gill 在克利夫兰医学中心开始了肠造口治疗护理工作;1961年,美国医生Tumbull 培养出世界上第一位肠造口治疗师(en2terostomal therapist ,ET) ;1978 年,世界ET 协会(world councilenterostomal therapist s ,WCET) 正式诞生。近年来,我国广大医护人员对肠造口病人的护理越来越多地受到重视。加强结肠造瘘术后的护理工作、减少术后并发症的发生、培养造口病人的健康心理、提高造口病人的生活质量已成为当今造瘘术后医务工作的主要方向。现就目前造口治疗师的培训、结肠造瘘术的护理、造口袋的应用、造口并发症的护理等方面内容进行综述。 1 ET 队伍的发展与培训 ET 是以负责腹部造口的护理、预防及治疗肠造口并发症为职责,为病人及家属提供与肠造口有关的咨询服务和心理护理以达到病人完全康复为最终目的的专业医疗人员。1993 年我国有2 名护士赴澳大利亚学习造口治疗。2001 年2 月在广州中山医科大学第一附属医院成立了国内第一所造口治疗师学校,首期培养了12 名ET。2004 年4 月成立了我国第2 所国际认可的造口治疗学校———北京大学造口治疗师学校。至2004年底,全国已有50 余名ET。此外,广州肿瘤医院开办了造口治疗师培训班,杭州也进行了ET 的培养和临床实践取得了较好效果,这使我国的造口护理事业登上了一个新的台阶。 2 结肠造瘘术的护理 2. 1 心理护理 癌症本身和需要做肠造口的事实给病人带来了负性心理反应,心理创伤超过了生理创伤,病人在手术前会出现一系列心理行为的变化,主要表现为抵触心理、恐惧绝望心理、疑虑心理、紧张和焦虑心理及抑郁心理等不同的心理变化。因此,需要广大医护人员对其进行正确的心理疏导。 2. 1. 1 术前心理护理 良好的护患关系不仅能给病人营造一个良好的心理气氛和情绪反应,而且可增加病人对医护人员的信任,从而稳定病人情绪使其树立战胜疾病的信心,以最佳的身心状态接受手术治疗。病人入院后,护士应主动向病人及家属介绍病区环境、病房设施、主管医生及护士、医疗技术水平,可以增加病人的安全感。安排病人与已康复的造口病人同住,请他们现身说法,从而使病人消除紧张心理,以良好心态接受手术治疗。一旦确定手术日后,应加强术前指导,特别注意做好其家属工作,要求家属给予病人支持和鼓励,减轻病人的心理负担,促进其心理康复。 2. 1. 2 恢复期心理护理 由于手术的创伤和排泄通道的改变,无论术前病人认可程度如何,术后心理大多会再次出现失衡。护士要主动接近病人,根据病人不同的性别、年龄、文化、职业及经济情况采用不同的交谈方式,充分沟通,向病人说明造口是为了要达到根治的目的,说明造口只是改变了排便的部位,对消化功能并无影响,造口引起的不便会随着时间的延长而习惯。通过反复向病人及家属示范、讲解、传授肠造口的护理知识和技巧,教会他们选择合适的造口袋,进行更换和护理,必要时请有经验的,恢复较好的造口病人现场示范,传授自我护理手册,掌握肠造口的护理方法后,将使肠造口造成生活上的不便减小到最低限度,促进其心理康复,提高其重返社会的信心。 2. 2 造口护理 2. 2. 1 基础护理 术后1 d～2 d 开放造瘘口后,用1 n 1 000苯扎溴铵溶液消毒造口黏膜和周围皮肤,每天2 次,并注意观察造瘘口肠黏膜的血液循环,肠造口有无回缩、出血及坏死。如肠管黏膜颜色灰白、青紫或黑色并有恶臭,则说明肠管血运障碍要及时处理。术后4 d～5 d ,主张暂不贴一次性肛袋,给予12cm ×12 cm ×8 cm 的碗形塑料小筛覆盖局部,塑料筛底应预先用砂纸磨滑后用0. 05 %健之素溶液初步消毒,用时使底座紧贴皮肤,再用胶布固定,避免底座直接压迫造口,既有利于造口局部通风通气,J P3 也有利于造口黏膜血运的观察和保护,术后5 d～6 d ,指导病人选择使用合适的造口袋。 2. 2. 2 造口袋的护理 肠造口术后,护理人员应反复病人及家属示范、讲解、传授肠造口的护理知识和技巧,教会病人选择合适的造口袋。有人主张手术后短期内(24 h) 清洗造瘘口,外敷生理盐水纱布,72 h 后使用造瘘袋。在使用时要测量好造口的大小,造口袋底座环裁剪适当(一般比造口稍大) ,避免造口袋底座环裁剪过小而压迫造口影响造口的血液循环,或过大引起渗漏,刺激造口周围皮肤。造口袋价格比较昂贵,一般病人难以长期消费。朱新青等设计了改良的人工肛门袋,其主体为塑料袋,其取材容易,经济实用,大大降低了病人的经济负担。谭海燕等将保鲜袋应用于结肠造瘘口的护理,取得了良好的效果。所用方法为:术后7 d～10 d 大便成形后,改用人工肛门袋时可取一保鲜袋塞入人工肛门袋内,保鲜袋袋口反折于粪袋边缘。造瘘口套入保鲜袋内。用宽纱带将人工肛门袋固定于腹壁,排便时粪便可直接进入保鲜袋中,排便后直接更换保鲜袋即可。保鲜袋易于更换、操作简单、取材方便,一次性使用干净无异味,并且价格低廉,尤其适用于出院后病人的家庭护理。 2. 2. 3 并发症的护理 国外文献报道,结肠造口术后并发症发生率高达21 %～71 % ,国内报道为16. 3 %～53. 8 % ,肠造口并发症的发生主要与施术者的技术和术后护理质量有关。术后仔细观察造口的颜色、形状,有无水肿,周围皮肤有无红肿、糜烂,有无狭窄、大便的形状、数量等可以预防或早期发现并及时处理并发症。 2. 2. 3. 1 造口水肿 正常的肠造口术后第1 天或第2 天会出现不同程度的造口处暗紫,乃因静脉回流障碍所致,而局部水肿几乎是不可避免的,有调查发现初期造口黏膜水肿,多为局部淋巴回流受阻所致。可用50 %硫酸镁或甘油湿敷。对初期造口黏膜水肿采用10 %高渗盐水湿敷伤口连续数天。 2. 2. 3. 2 造口周围炎 多因肠段分泌物与皮肤持续接触引起或一次性袋安置不当造成渗漏或压迫摩擦所致。处理办法:用生理盐水清洗消毒局部,不可用过氧化氢、乙醇、碘酒等消毒液,实验研究证实,生理盐水是唯一安全的清洗溶液,对造口黏膜无刺激性。然后用复方氧化锌涂抹,每日2 次或3 次,或用25 W灯距造口30 cm 照射,每次15 min～20 min ,每日2 次,以促进炎症的消退,局部还可以涂抹皮炎平软膏、溃疡粉等。 2. 2. 3. 3 造口狭窄 多因腹壁组织切口过小或造口受粪便污染,分泌物刺激使腹壁切口发生感染,瘢痕挛缩有关。因此应定时护肛,术后1 周开始,教会病人用食指戴上手套或指套,涂抹液状石蜡,轻轻插入造口内,至第2 关节处,在瘘口停留5 min～10 min 每天1 次,使造口直径在2. 0 cm～2. 5 cm 为宜。 2. 2. 4 饮食护理 原则上应从少到多、从稀到稠、从简单到多样,以低渣、无刺激性清谈饮食为主。饮食要有节制,每日3 餐或4 餐保证适量新鲜绿叶蔬菜和水果,使粪便成型柔软。避免食用过多的粗纤维食物。忌洋葱、大蒜、豆类等刺激性气味或胀气的食物,禁烟酒,保持大便通畅。可进食炖苹果、苹果酱、香蕉等可溶性纤维食物。以上都不是绝对的,可根据自己情况调整。 3 健康指导 病人的活动应适当受到限制,6 周内不能举超过10 kg 重的物体。由于病人术后没有括约肌的控制,排便不能自控,故在住院期间和出院以前,护理人员要指导病人每日晨、晚采用腹部加压的方法以促进排便,从而养成一定程度的规律性排便习惯。 4 展望 4. 1 推广结肠造口灌洗法 结肠造口灌洗法是利用温水或温盐水灌注刺激肠蠕动,以达到短时间内较彻底的排泄粪便,明显减少排便次数,消除或减轻人工肛门的气味,减少肠道积气,降低造口周围皮肤刺激反应的发生率。具体的办法是:每日早晨,取坐位或右侧卧位,戴上手套,右手食指蘸液状石蜡先探清造口肠管行径,在插入肛管10 cm～15 cm ,导管周围围绕凡士林纱布,将37 ℃～39 ℃的1 %肥皂水500 mL～800 mL 自距造口40 cm～80 cm 高处缓缓注入,速度由慢到快,量由少到多,至有腹胀感为止。拔出肛管以凡士林纱布轻轻压住造口,防止肥皂液溢出,至有便意时放开。集便袋收集粪便,局部清洗干净,贴上肛门袋。对于灌洗液,Obichere 等报道,应用硝酸甘油溶液(0. 025 mg/ kg) 代替肥皂水灌肠可使胃肠道平滑肌松弛,从而加快粪便的排出,缩短造口灌洗时间。一般病人可在4 周～6 周后不同程度地建立规律的排便习惯。46 %～74 %的病 人,在2 次灌洗之间不用或少用造口袋,只用纱布或棉球覆盖在造口上即可。此方法经济、实用、方便、可使病人感到舒适。 4. 2 ET 的发展及造口门诊的设立 可以为病人提供及时正确的护理指导。随着ET 队伍的壮大,在更多的医院开设造口门诊,以便对出院后的造口病人进行心理咨询、健康教育、并发症的处理等。实践证明,由ET 开设的造口门诊对造口病人出院后的复诊起着关键的作用。 4. 3 开展电话随访和肠造口者联谊会 对出院6 个月内的肠造口者进行每月1 次的随访,通过交流,针对饮食、肠造口护理、粪便以及日常生活中出现问题引起的心理行为变化,给予解答、帮助和指导。针对肠造口者自卑心理较多见的现象,每年举办1 次肠造口联谊会,让众多的造口者一起交流、娱乐,减轻他们的自卑感,激发对生活的信心,促进其心理康复。 4. 4 建立医院—家庭—社区—个体化康复护理模式 为病人及家属开展住院期间全程系统的健康教育,对出院后的造口病人进行家庭护理干预,可明显提高病人的生命质量。同时,对社区护士开展造口知识培训,对造口病人无疑有极大的帮助,对肠造口病人实施医院治疗护理到社区护理和家庭护理,使病人感受到来自医护人员、家人及社会的共同关注和照顾,从而帮助肠造口病人实现生理、心理、社会的全面康复,提高生命质量,重返社会。 目前我国的肠造口病人康复事业有待进一步发展,要广泛开展肠造口康复事业的宣传和教育工作,使医护人员关心肠造口病人的康复,提高病人的生活质量。重点培养我国的肠造口护士和专职造口治疗师,研究生产一种物优价廉的国产造口袋,注重与国外肠造口学术团体的交流,创办相关报纸、杂志将有助于肠造口康复事业的发展。