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（本文作者：湖北省荆州市第二人民医院 朱庆） 人工气道是指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。临床常用的人工气道包括气管内插管和气管切开,均能纠正患者的缺氧状态,有利于机械通气或加压给氧,利于气道雾化及气道内给药等。但人工气道的建立,也使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱。如果在护理工作中对其湿化不够,将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂,对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞。同时,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。而当湿化充分时,即使是没有咳嗽反射的昏迷患者,也能保证有效的呼吸道分泌物引流,确保使用人工气道的患者气道通畅。 因此,气道的湿化管理一直受到国内外同行的极大关注。笔者现将近年来人工气道湿化的护理研究进展和临床护理经验作一综述。 1 湿化液的选择 1. 1 注射用水 注射用水系低渗液体,通过湿化吸入,为气管黏膜补充水分,保持黏膜—纤毛系统的正常功能。主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。由于渗透压低,有渗透细胞和进入细胞的特点,易引起气道黏膜水肿导致气道阻力增加。但有研究指出,将湿化量控制在200 ml左右,临床效果较好。并且认为是一种比生理盐水具有优势的湿化液。 1. 2 不同浓度氯化钠溶液 生理盐水是临床上气道湿化的常规溶液,但很多学者对其有效性产生质疑。实验证明0. 45%盐水湿化效果优于生理盐水,此观点的论据为低渗溶液在水分蒸发后,留在呼吸道的渗透压更符合生理需要。而生理盐水可在气道内浓缩,使渗透压增高刺激呼吸道黏液细胞,容易引起支气管痉挛。由于高渗盐水还可以增强气道黏液纤毛转移运动,有研究者将2%高渗盐水雾化吸入,其结果更有利于呼吸道纤毛转运,加速排痰,而且对肺和机体无损伤。可以看出,目前不推荐将生理盐水作为常规湿化液。而低渗盐水与一定浓度高渗盐水,哪种效果更好,目前尚有争议。 1. 3 碳酸氢钠 碳酸氢钠因能改善气道酸性环境,降低黏液痰的吸附力,加强内源性蛋白酶的活力与纤毛运动,利于痰液稀释、炎症的吸收而常用于临床。临床所用碳酸氢钠的浓度不等(1. 5% ～3. 0% ) ,但都在一定程度上证明了碳酸氢钠的湿化效果优于常规湿化液,如生理盐水+糜蛋白酶。 1. 4 庆大霉素 湿化液中加入庆大霉素预防继发的气道感染,是临床常用的治疗方案。有学者提出了质疑;他们通过电子显微镜下观察家兔支气管黏膜,发现庆大霉素对纤毛系统损伤较大;且很多抗生素对气道黏膜有刺激作用,可引起支气管痉挛。同时,目前的常规剂量不足以起到杀菌作用,甚至可引起细菌耐药性。所以,对于一般患者不主张局部加用抗生素,而认为,在使用全身抗生素的基础上,充分气道湿化比在湿化液中加抗生素更为合理有效。 2 气道湿化方式 2. 1 气道内直接滴入湿化 通过注射器、输液器或者微量泵直接向气道内持续或间断滴入湿化液,进行气道湿化。滴入量根据患者情况而定,一般为150～250 ml/d。有2种方法: ①间接滴注法。是较为常用的湿化方法,一般用注射器抽取湿化液3～5 ml,每次间隔一二小时。但有研究认为,一次性大量快速注入湿化液(15～20 ml/次) ,更利于痰液的积聚和排出。不过大多数人认为,这种湿化方式有窒息的危险,并对心率、血压和血氧饱和度都有不良影响,并且刺激性的呛咳会使部分湿化液咳出而影响湿化效果。②持续滴注法。目前认为,持续滴入湿化液更接近气道的生理湿化状态,并且滴入速度缓慢均匀( 10 ml/h) ,对气道刺激性小,减少了刺激性咳嗽,呼吸道感染率明显低于间接湿化。但不同的持续湿化装置也具有各自的优缺点:输液器取材方便、经济,但是滴速控制不如输液泵与微量泵好。输液泵与微量泵工作原理相似,都能准确、定量给药,但输液泵费用较低,更具临床推广价值。 2. 2 湿化器湿化 ①加热湿化器( heater humidifier, HH) 。通过电流加热湿化器内湿化液产生水蒸汽,经传送管路传送到患者呼吸道内,属于主动湿化装置,由于良好的湿化效果在临床应用较为普遍。但是,传送管道的散热,使湿化器内温度高于输给患者的温度,而产生冷凝水,可能是诱发呼吸机相关性肺炎的原因之一。②人工鼻( artificial nose) 。是利用患者呼出气中的部分热量与水来调节吸入气体,属被动湿化装置。人工鼻为一次性使用,一般每24 h更换1次。目前有研究认为, 48～72 h应用,甚至7 d对其更换也是安全的。大多数研究认为,人工鼻能降低呼吸机相关性肺炎的发生率,对一些呼吸道黏膜条件好或有自主排痰能力的患者,其湿化效果与HH 相似;同时,它不需用电和附加热,使用简单、安全,且比加热型湿化器廉价得多。但对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者,人工鼻并不是理想的湿化装置。③主动式吸湿性热湿交换器( active hygroscop ic heatand moisture exchang－er,AHME) 。是将改良后的吸湿性热湿交换器与HH的功能结合,初步研究认为AHME既能达到与传统的HH相似的湿化效果,又减少了湿化器内水的消耗和冷凝水的产生,但增加了气道死腔和气道的负荷。 2. 3 雾化吸入湿化 新型呼吸机上带有超声雾化器或者喷射式雾化器,既能达到湿化气道的作用也可以加入药物达到治疗的目的。雾化吸入不能对气体进行加温,在一定程度上限制了使用。但有研究发现,间断雾化吸入配合恒温湿化器湿化患者气道,与单一使用恒温湿化器或气道滴注以及恒温湿化器配合气道滴注相比,湿化效果更好,二者相互配合可以弥补湿化的不足。 3 湿化液的温度 湿化液的温度应保持在32～35 ℃,进入呼吸道后逐渐升至体温水平,可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求。若需加强湿化,应相应提高吸入气温度,但不应 40 ℃。如温度 40 ℃,即使水蒸汽饱和,纤毛活动也会消失,并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状,严重时可发生呼吸道烧伤。温度 30 ℃,纤毛运动会受到抑制,温度过低则失去了湿化作用。所以,在采取湿化措施的同时,还要控制吸气的温度,才能发挥湿化的应有作用。 湿化器由于传送管路散热,设定的湿化器温度不等同于吸入气体的温度,一般认为每10 cm传送管道温度下降1 ℃。若传送管道附有加热线路可以维持预先设定的气体温度和湿度,但由于在Y型接头温度传感器以上部位没有加热线路,所以仍然会有部分温湿度流失。有报道对使用此装置的患者进行临床观察得出湿化器温度的设定至少比希望达到的气体温度1. 4 ℃。我国通过临床观察,提出了最佳设置温度应低于体表温度2 ℃,这是一种个体化的温度设定方式。 4 湿化效果评估 湿化效果应从患者的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定,同时应与患者病情相结合,防止误判断或延误患者治疗。大多数学者把湿化效果归为以下3 种: ①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸引出或咳出;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音;呼吸通畅,患者安静。②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引;听诊气道内痰鸣音多;患者频繁咳嗽,烦躁不安,人机对抗;可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出;听诊气道内有干鸣音;导管内可形成痰痴;患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。另外,观察Y管与气管插管之间(HH)或者回路管道与气管插管之间(HME)的冷凝水,也可以作为一种评价湿化效果的指标,其标准分为6级;干燥、潮湿、潮湿伴很少液滴、潮湿有液滴、潮湿伴较多液滴和有水流。 5 小结 虽然目前气道的最佳温湿化标准仍在探讨中,湿化装置的效果评价也不尽相同,但是持续气道温湿化的效果是明确的,但要严格控制湿化量。对于湿化剂方面,生理盐水、庆大霉素不应作为常规使用。综上所述,积极采取各种措施保证气道的充分适度湿化是减少并发症和提高机械通风患者生命质量的重要保障。