内容
（本文作者：安徽省马鞍山市人民医院 王红） 重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis, SAP) 是一种临床上全身消耗性危重病症,常可导致病人代谢紊乱,营养障碍,进一步使病情恶化引发多脏器功能障碍(MODS)。目前,临床治疗强调以非手术治疗为主的综合措施,营养支持作为其中的一个重要部分,对其转归具有十分重要的意义。肠内营养( EN)在近年来发展迅速,能有效改善病人的营养状态,促进肠道屏障功能恢复且维持全身脏器功能, 减少MODS的发生。 1 SAP的代谢特点及肠功能变化 SAP早期的代谢特点主要表现为能量消耗率(REE)增加(可达1. 5倍) ,出现高分解代谢,患者很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。此外, SAP患者早期尚存在高血糖,低钙、低镁等代谢紊乱。在重症急性胰腺炎的应激情况下,肠粘膜屏障功能受到损伤,通透性增加,易引发细菌移位。同时,由于缺乏食物刺激而引起的肠道蠕动减弱或消失,会导致肠黏膜萎缩,最终导致感染甚至MODS。营养支持虽不能改善病变的发展过程,但能支持患者渡过险恶的病程,已成为公认的重要治疗措施。 2 SAP肠内营养的重要意义 使“胰腺休息”,减少胰腺分泌、禁食是SAP早期治疗的基本原则。因禁食会导致病人营养不良,此时营养支持及对胰腺外分泌的影响将很重要。 PN因能减少消化液分泌,使胰腺得以“休息”,而对缓解病情有一定益处。但长期使用易引起肠粘膜萎缩、肠道通透性增加和肠道菌群失调,而导致细菌和内毒素移位,导致胰腺等器官感染。 EN 循生理途径给予营养物质,费用较PN低、易于操作和护理,营养素随门静脉入肝,有利于蛋白质合成。同时降低内毒素血症及菌群移位的发生。EN在有效地维护肠粘膜屏障功能完整性方面具有独特作用。经临床研究证实,空肠内营养对胰液和胰腺分泌的刺激,与肠外营养之间无显著差异。 对于长期禁食病人,结肠粘膜上皮细胞增生处于低下状态,添加膳食纤维的肠内营养2周后,结肠粘膜上皮细胞增生状态获得明显的改善。在EN过程中可以给予谷氨酞胺有助于保护肠粘膜屏障功能,并能对机体免疫功能、脏器功能及预后产生影响。 3 重症急性胰腺炎肠内营养的应用 3. 1 SAP病人肠内营养的安全性、可行性 一般认为,肠外营养期间胰腺的外分泌是“减少和静止”的,能达到“胰腺休息”的目的,但TPN本身可以导致胆汁淤积、代谢紊乱加剧、肠道细菌移位、导管脓毒症等并发症,且费用昂贵。相比而言, EN的营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏,符合生理状态,有利于内脏蛋白的生成和调节,有助于维持肠道黏膜结构和功能的完整性,减少肠道菌群移位,促进SAP患者营养状态的改善。EN 在大面积烧伤、复杂外伤等危重患者中的治疗作用已得到肯定,而EN是否可应用于SAP治疗的关键在于其是否会刺激胰液的外分泌而加重病情。因为影响胰液分泌的胃肠激素(如CCK、SEC等)的分泌细胞主要分布于十二指肠和空肠上段,所以食物经过胃和十二指肠时,能刺激这些细胞分泌大量胃肠激素,刺激胰腺分泌大量胰液,势必使病情加重或复发。然而,当食物直接进入空肠时(“旷置”了胃、十二指肠和部分空肠) ,切断了刺激胰腺分泌的路径,使胰液对机体的影响明显减弱。此外,远端小肠(空肠)在脂肪和碳水化合物的刺激下能释放许多胰腺外分泌抑制因子(如YY多肽、胰高血糖素等) ,从而进一步减少进食对胰腺分泌的刺激,防止病情恶化。 3. 2 SAP病人EN的时机 目前人们对SAP患者进行早期肠内营养的优点已达成共识,但对于EN 开始的时机,国内、外尚未形成共识。有学者提出只要肠道有功能就可行EN。危重病人在接受医疗处理24～48 h后,呼吸循环失衡已得到纠正,内稳态已进入稳定状态时给予EN。张敏杰等研究发现早期肠内营养( EEN)还可有效减少SAP 大鼠腹腔感染发生率,并且不会加重SAP的病理改变。王斌等报道对21 例SAP患者在入院48～72 h经内镜帮助下置管,均置于屈氏韧带下20～40 cm的空肠(经腹部X片证实) 对其早期EN +肠道水疗治疗组腹胀缓解时间较对照组明显缩短( P 0. 01) ,并发症发生率明显下降( P 0. 05)。陶然君等研究报道21例SAP病人,均在胃肠功能恢复后(患病7 d左右)开始实施EN,实施期间病人均能较好地耐受,无一发生腹胀、腹泻、呕吐等不良反应,也无胰腺炎反复现象。Windsor等对16例急性胰腺炎患者于起病后48 h即行鼻空肠EN甚至直接经口进食(轻到中度AP) ,只有5例患者出现暂时性肠梗阻和腹胀,且在对症处理后很快好转,而EN组在感染并发症、住院时间和外科处理比例均少于TPN组。因SAP的整个病程大体可以分为急性炎症期、坏死感染期和康复期。在急性炎症期,自发病至2 周左右常有腹膜炎、休克、胰性脑病等主要并发症,认为此期营养支持的途径以PN为主。1～2周后胰腺炎症渗出稳定局限,胃肠道潴留和排空障碍减轻,肠麻痹逐渐恢复,全身情况基本稳定时EN。伍晓汀提出过早口服饮食或EN特别是(胃或十二指肠内喂养)易刺激胰腺分泌增加,导致病情反复,不利于胰腺炎症消退,在胰腺坏死合并感染时更不利于感染的控制。 根据以上所述,对SAP早期实施肠内营养,其作用是显而易见的。但具体何时实施仍无统一时间,这需要广大工作者做深入的研究。 3. 3 EN的部位与途径 目前经空肠输入营养液是大家公认的最佳途径。其中包括经鼻- 空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管。值得注意的是输入部位须在距Treitz韧带远侧至少30 cm的空肠内,这样才可尽量避免肠内营养液反流,减少十二指肠分泌胆囊收缩素(CCK) ,减轻对胰腺外分泌的影响,不易使病情恶化。 3. 4 营养制剂选择 肠内营养液N的配方分为3种:要素或半要素配方、多聚物配方和免疫增强配方。要素饮食其氮源主要为蛋白短肽或游离脂肪酸。碳水化合物由麦芽糖糊精、双糖或单糖提供,不含乳果糖,基本不含脂肪,只有2% ～3%热量来自长链脂肪酸(LCT)或中/K链脂肪酸(MCT/LCT) 。多聚膳氮源为整蛋白( 15% ～20% ) 。碳水化合物由水解淀粉提供( 50% ～55% ) 。脂肪含量高( 30% ～35% ) ,由MCT或MCT/LCT组成。多含有膳食纤维。免疫增强配方则是在要素或多聚物配方的基础上添加持殊的营养物质如谷氨酰胺、精氨酸、ω23多不饱和脂肪酸、核苷酸等。目前还无针对急性胰腺炎使用的EN 液。 EN支持应循序渐进,目前临床上多采用“阶段营养支持”策略:先采用5%的葡萄糖盐水使“废用”较久的肠道适应管饲,然后给予以短肽和游离氨基酸为氮源的要素饮食并逐渐加量,最后过渡到以整蛋白为氮源的多聚膳。 4 SAP病人EN的护理要点 4. 1 对病人的评估 首先评估病人的肠道功能是否恢复,病人麻痹性肠梗阻及肠黏膜水肿的严重程度。注意观察病人的腹痛,肠麻痹,腹部压痛等胰腺炎症状,病人是否耐受EN。同时既往有无应激性溃疡等消化道出血及心功能不全等疾病,还应判断肝、肾等重要器官的功能。根据病人的年龄、身高、体重、体温、心率、血清清蛋白水平等判断病人营养状况,再加上医生个人经验判断是否给予肠内营养及所需营养的量。 4. 2 导管的评估 检查体外喂养管的长度并记录,管道入口处应有明显标志。并经X线证实鼻肠管在空肠上段再开始EN。同时导管在鼻翼和同侧面颊处双固定,防止导管扭曲、滑脱。 4. 3 防止EN过程中的细菌污染 营养液配置时做到无菌。每次灌注都要更换容器及滴器,滴注前消毒喂养管前端,滴注后连接处用无菌纱布包裹。每天更换营养袋及管道。EN过程中严格的无菌概念对减少消化道感染非常重要。 4. 4 浓度和量的增加 采取持续滴注的形式。注意倾听病人主诉,调节合适的滴速,可用输液泵控制速度。病人取半靠位,先滴注5%糖盐水40 ml·h- 1。肠道适应后再滴注营养液。营养液可以是价廉物美的鲜牛奶、豆浆、果汁、汤类,也可以是营养均衡的能全素。滴注过程中要现配现用,掌握由慢到快的原则,由40 ml·h- 1增加到120 ml·h- 1 。第2～3天经输液泵匀速滴入百普素500～1 000 ml,第3～4天起百普素2 000 ml或适当减量。滴速应恒定并观察病人耐受情况以调整速度及用量,待耐受后,遵循量由少到多,浓度由低到高,速度由缓到快的原则,逐渐达到病人所需的量及浓度要求。在肠内营养液输注的24 h 内, 2～3 h测量胃残留量,若抽出的液超过100 ml,小肠内潴留超过200 ml应暂时减少或停止输注营养液。 4. 5 温度的控制 寒冷的季节输注时应先加温。应用输液增温器能减少胃肠道并发症如腹泻,输注温度应控制在37～40℃。如无输液加温器,可采用热水袋加温法。即用热水袋置于营养液输注管道上,使即将输入病人体内的营养液受热,以达到加温的目的。 4. 6 EN过程中的临床观察 进行EN时,应加强观察病人腹痛,腹胀,肠麻痹等症状是否加重以及病人肠道耐受的情况。肠道耐受的客观标志为:无腹胀,恶心,呕吐,无明显胃潴留,大便正常。注意胃液的观察如呈咖啡色及粪色改变时,应警惕应激性溃疡出血。 4. 7 管道的维护 为避免发生管腔堵塞,营养液使用前摇匀,输注前后用20～50 ml温开水冲洗管道。持续输注时,喂养管每4～6 h 冲洗管道一次,保证管道的通畅。即使在停止输入期间,也要常规每4 h冲洗一次。由喂养管给予药物时,药品应研碎成粉末状,以防颗粒过大堵管。出现导管堵塞时,用温开水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行的方法,同时用手反复捏挤体外部分管道,并调整病人体位,或用SB. 尿激酶等药物,有助于管内蛋白质和纤维凝块的溶解。 4. 8 体位 对年老体弱、卧床及意识不清的病人,研究表明将病人床头抬高30～45°,可以减少反流和误吸的可能。输注完毕也应抬高床头30～60 min。 4. 9 加强各种监测 定时监测血糖、尿糖、根据血糖值调整胰岛素泵的用量。在应激或高代谢时,尤其在SAP早期行营养支持时高血糖症现象多见,但不应使血糖降得过低。否则其危害比高血糖更大,有报道将血糖浓度一般调整在5. 6～8. 3 mmol·L - 1为宜。定时监测血电解质及肝、肾功能变化;准确测量体重,记录24 h出入量及排便的次数,留尿测尿氮,以评价肠内营养效果。在灌注期间患者排便增加是普遍现象,但应控制在每天3次以内。如24 h超过5次,患者往往不能接受,营养素吸收也不完全。 4. 10 加强口鼻腔护理 每天2次口护,并观察口腔粘膜变化,避免口腔溃疡,真菌感染等。 4. 11 营养液的保存 营养液配制好应立即使用,放置时间不宜超过24 h。每瓶营养液一 500 ml 二悬挂输注时间不超过8 h。营养液开启后马上使用,如暂不输注,需置于冰箱内保存,并在24 h内使用。夏季要将营养液放置冰箱保存,使用前30 min取出,自然升温后输用。 4. 12 相关并发症 4. 12. 1 胃肠道并发症 如腹胀,腹泻,便秘等。如发生,可通过减速,减低浓度,加温等措施来改善。如无效,改用TPN,好转后改用EN。出现便秘时,可加用膳食纤维配方。 4. 12. 2 误吸 除注意抬高床头, SAP机械通气的病人注意将气囊充气。在经空肠输注营养的同时胃肠减压,可减少误吸发生。 4. 13 心理护理 SAP病人出现剧烈腹痛,病情凶猛,病人多表现出极度紧张,焦虑,恐惧心理。加上经鼻插管造成的不适,易导致病人抵触情绪。有的病人对EN的效果持怀疑态度,即使勉强接受EN,一旦施行过程中稍有不顺利或出现轻微并发症,也将导致病人不配合甚至拒绝。因此,护理人员应以高度负责的精神,采取积极的措施,以沉着的态度,熟练的技能,给病人以安全感,多方面关心病人,改善病人的不良情绪。并向家属解释药物的作用,以取得家属的支持及配合。EN在SAP病人治疗中的作用日益重要。EN不仅可供给营养,还可改善肠黏膜屏障功能,明显减少内毒素和细菌易位,促进肠蠕动功能恢复从而提高SAP病人的治愈率。无论从疗效还是从医疗费用看,早期实行EN 是有效可行的,是SAP病人救治的趋势。正确合理的护理配合和护理措施的实施,营养管位置的观察,营养液温度以及输注速度的调控,加强心理护理等是确保SAP病人治疗和营养支持顺利完成的重要基础。但在具体实施EN 时,没有固定的模式,应根据SAP病人实际情况选择EN的时机及其途径和配方。这需要大家共同努力并作深入的研究。