内容
（本文作者：福建省上杭县医院 刘鸳）
肠道准备是结肠镜检查前的一项重要操作,影响结肠镜检查成败的关键因素之一是肠道准备的满意程度。清洁的肠道是顺利进镜,结肠黏膜观察,准确取活检组织、标本和结肠息肉切除等顺利进行的基本条件。
1 肠道清洁效果判定
肠道准备按清洁程度分级,按清洁部位和范围分度。其他的分类法与此相近。
1.1 肠道清洁程度分级标准 Ⅰ级(肠道准备满意):肠腔内无粪便或渣,无粪水潴留,肠液清亮,操作顺利,观察良好;Ⅱ级(肠道准备比较满意):肠腔内无粪便残渣,肠腔内有污浊粪水,操作比较顺利及观察基本清晰;Ⅲ级(肠道准备不满意):肠腔内有粪便残渣或粪块,操作不顺利,甚至因肠道准备不足,检查或治疗被迫停止。
1.2 肠道清洁范围分度 0度:直肠和乙状结肠有粪渣;1度:乙状结肠以下肠道无粪渣;2度:降结肠以下肠道无粪渣;3度:横结肠以下肠道无粪渣;4度(全结肠无粪渣)。
2 饮食准备
电子肠镜检查前,病人要配合治疗饮食,在检查前2 d进半流质饮食,前1 d进流质饮食,检查前晚20:00后禁食到检查,病人一般在上午或下午接受检查,这样临床上一些年老体弱的病人出现低血糖症状,全身乏力,必须给予输液治疗。对于糖尿病病人甚至要改期检查。针对这一情况,袁昊晖等根据各种不同的食物在胃内排空时间的不同,通过对比研究认为,接受检查的病人可在早餐按习惯进食,进食后1 h~2 h内完成检查;通过镜下观察与禁食组相比,肠道清洁度和完成检查情况与对照组相比无统计学差异,并且提高了病人对检查的耐受性。徐兴波等针对下午进行结肠镜检查的病人,检查日早餐禁食,午餐进混合食物,因混合食物在胃内的排空时间为4 h~6 h,病人在进食后4 h内完成检查。通过检查时肠道清洁度的与禁食组相比无明显差异,且病人的耐受年性及配合方面优于禁食的病人。王芳等将结肠镜检查的病人分为A、B、C、D四组,A组进普通食物,B组进无渣饮食或半流饮食,C组检查前日晚进流质饮食,D组检查前日晚禁食;四组病人按医嘱服用泻药,四组肠道清洁情况无统计学差异,说明饮食对结肠镜检查肠道的清洁度影响不大。
3 口服肠道清洁济
3.1 番泻叶冲剂 番泻叶30 g+开水300 mL,浸泡30 min,与检查前日晚服用,间隔50 min后,引用5%葡萄糖氯化钠1 500mL~2 000 mL,检查当日禁食。或者将番泻叶10 g加热开水500 mL于前日晚泡服,第2天检查前2 h服洗肠盐2份(每份9g,内含氯化钠0.15 g,氯化钾7 g,碳酸氢钠1.85 g,加热开水1 000 mL)。番泻叶冲济主要优点在于方便,简单,病人易于接受。不良反应有腹痛、恶心,服药15 min开始出现。
3.2 甘露醇 将甘露醇250 mL于检查前2 h~3 h服用,15min~20 min服完,再配合引水或5%葡萄糖氯化钠口服,直至排出水样便为止。但甘露醇胃肠道刺激明显,可在肠道细菌的作用下,产生甲烷等易燃气体,在行高频电手术时有引起气体爆炸的危险,所以在行高频电治疗时不用。
3.3 硫酸镁 林嘉欣等综合各种临床研究成果,认为25%、33%、50%硫酸镁都可以用来口服行肠道准备,配合大量饮水或5%葡萄糖氯化钠,作为肠镜检查前准备,在检查前6 h~8 h服用。硫酸镁作为导泻剂安全、有效,但应掌握好给药时间,以免因硫酸镁的本身药理作用,导致肠蠕动活跃而影响进镜速度及安全。
3.4 复方聚乙二醇电解质溶液 聚乙二醇电解质溶液为一种非渗透性、非吸收性的全肠灌洗液,以不被吸收的聚乙二醇为保持渗透压的主要成分,配以一定浓度氯化钠、氯化钾和碳酸氢钠等电解质成分,电解质浓度和肠液相近,大量服用对体液代谢无明显影响,不会导致电解质紊乱。服用方法:于检查前4 h~5h服用2袋(137.15 g),溶于2 L凉开水中,搅拌均匀,予1 h内服1 L,之后0.5 h服1 L。或者病人于检查前5 h,用137.15g以温水配成2 000 mL溶液,以每15 min口服200 mL。两种临床结果显示,该方法与其他肠道清洁方法相比,完全达到了镜检所需的肠道清洁标准,且不良反应少,更加安全,节省时间,容易为病人接受,减轻病人的思想负担,提高病人的满意度。
4 清洁灌肠
4.1 传统清洁灌肠 成人以0.1%~0.2%肥皂液500 mL~1 000 mL,温度39℃~41℃,病人取左侧屈膝卧位,液面距肛门40 cm~60 cm,插入深度7 cm~10 cm。应用此种方法,在灌入150 mL~200 mL时,直肠壁感受器发生兴奋,产生便意,容易边灌边流,保留时间短,灌肠次数增加,容易损伤肠黏膜。
4.2 改良清洁灌肠法 赵巍等[14]采用改良的清洁灌肠方法,肛管插入深度20 cm~25 cm,灌肠筒距床面60 cm~70 cm,病人进行缓慢的提位变动,依次为左侧卧位→俯卧位→右侧卧位,每种体位持续10 s。拔出肛管后,让病人自左至右顺时针翻转3圈~5圈,平卧5 min~10 min后排便。该方法清洁肠腔的总有效率98%,缩短灌肠时间,操作简便,安全等。宁秀娟等采用的改良式灌肠法,肛管插入20 cm~22 cm,病人取头低足高左侧卧位,灌肠完毕轻压肛门5 min。体位转动依次为左侧卧位→俯卧位→右侧卧位→仰卧位,每个体位停留3 min,可明显提高肠道清洁度,减少灌肠次数。
4.3 灌肠的体位选择 韦群等[16]认为,对于肛门括约肌松弛病人在进行清洁灌肠时可采用膝胸卧位。肛管插入深度15 cm~20cm,灌肠液高度距肛门40cm,灌肠后取左侧卧位3min~5 min后排便。可减少因括约肌松弛而导致灌肠液的流出,提高清洁效果,但对有高血压、中风、青光眼病史的病人应慎重采用。张文洪等比较3种卧位在清洁灌肠中的应用,认为膝胸卧位方法灌肠次数最少,直肠损伤程度最低,但老年人容易出现心慌、胸闷;头低臀高侧卧位,与膝胸卧位相比,对直肠的损伤程度大,但无心慌、胸闷,肠道清洁度也较高;左侧卧位,肠道的清洁程度最低,由于增加灌肠次数,肛管来回刺激,可损伤肠道黏膜。
4.4 肛管的选择 传统的肛管有橡胶肛管,现临床已经很少应用,一般采用一次性塑料肛管和灌肠袋。应用一次性吸痰管代替肛管进行清洁灌肠,及应用双腔气囊乳胶管代替橡胶肛管,与传统的肛管相比,清洁效果好,增加病人的舒适度。
4.5 灌肠液的配制 临床上灌肠液的配制,往往缺乏量具,软皂量取多凭主观感觉,造成浓度不准且溶解缓慢,林虹等认为可将软皂预先配制成软皂液用注射器抽取,剂量准确,配制迅速。
4.6 结肠灌注透析治疗机 李宝莲等[20]应用结肠灌注透析治疗机作为结肠镜检查前的肠道清洁准备,可达到良好的肠道清洁效果,且清洁时病人无明显不适。王茜等将结肠灌洗机与硫酸镁导泻作为肠道准备相比较,清洁效果好且准备时间短,不良反应少。
4.7 老年病人的清洁灌肠 内科病房接受结肠镜检查的病人中有相当一部分为老年病人,由于生理的原因,往往达不到清洁肠道的目的,针对老年人的特点,应用改进后的灌肠法,肛管插入18 cm~20 cm,液面至肛门距离30 m,灌入量500 cm~700cm,保留7 min~10min。结果显示,改进后的灌肠法,肠道清洁度和病人的舒适度及血压、心率的变化等方面均优于传统的灌肠法。而杜理莉采用的改良式清洁灌肠,应用一次性导尿管于输血器连接,尿管插入2 0 cm,将灌肠液开始以8 0gtt/min~100gtt/min滴入,若无便意,可调节滴速150gtt/min~200 gtt/min,其灌肠效果及舒适感均优于传统灌肠法,也可以使用一次性气囊导尿管代替普通肛管。插管后冲气固定,注入灌肠液800 mL~1 000 mL,由于气囊的嵌顿可防止液体反流,延长灌肠液的保留时间,减少灌肠次数,减轻病人的痛苦。由于气囊导尿管柔软且细,减轻对肛门和直肠壁的刺激。同时针对老年人的特点在灌肠时的插管深度,体位,压力等方面都应与适当的调整。
5 舒适护理
病人的心理因素,如检查前的紧张,对所患疾病缺乏了解,对灌肠操作陌生,容易影响到灌肠结果。潘姿美等认为舒适的护理应贯穿于检查的全过程,包括生理舒适、心理舒适、社会舒适及灵魂舒适。护士及时发现病人的紧张心理,给予疏导,建立和谐的护患关系,提高病人的满意度。不同的肠道准备方法病人的舒适感也不同,李嘉等将口服聚乙二醇电解质散与其他方法相比较,认为口服聚乙二醇电解质散法,病人的不舒适感觉少。在进行肠道准备过程中,还应尊重病人的隐私,为病人提供私密性良好的诊疗空间。