内容
（本文作者：第二军医大学东方肝胆外科医院 卢彩霞等） 医院内下呼吸道感染(nosoeomial lower respiratory t ractinfection ,NLRTI) 亦称肺部感染或支气管－肺感染,是临床上最常见的疾病之一。NLRTI 是外科手术后的严重并发症,其发生率为1. 3 %～17. 15 %。因此,做好呼吸道护理工作、预防感染是保证腹部手术患者手术成功的关键。本文就腹部手术患者术后呼吸道感染的原因与护理作一综述。 1 感染的原因分析 1. 1 某些侵入性操作 如气管插管或气管切开患者的气管与外环境直接相通,造成呼吸道清除机制不健全,此时细菌易侵入并致下呼吸道感染,使病情恶化甚至死亡。Heling等报道,外科呼吸道感染插管后感染率高达17. 0 %;陈鸣等认为,患者由于患病,机体抵抗力低下,口咽鼻部细菌菌株多,这是医源性呼吸道感染细菌的主要来源。侵入性操作(如气管插管等) 可将口咽部细菌带入呼吸道。此外,全身麻醉后咳嗽反射消失,气管套囊周围分泌物瘀积和下漏,细菌极易进入支气管肺组织。 1. 2 呼吸道分泌物坠积 长期卧床患者和昏迷患者的呼吸道清除分泌物机能下降,分泌物难以排出,沉积于肺底,又由于腹腔手术后患者害怕伤口疼痛,不愿意做深呼吸及有效咳嗽,使呼吸道内的分泌物不能及时排出而沉积于下呼吸道。麻醉药、镇痛药的使用,抑制了患者的呼吸中枢和咳嗽反射中枢,降低了排痰能力。手术中体液的丢失,术后禁食造成痰液黏稠,增加了分泌物排出的困难。 1. 3 医疗用品污染 雾化吸入装置、吸氧管、湿化瓶及呼吸机管道等消毒不彻底或保存不当致污染带菌,特别是雾化吸入装置,可产生大量带菌的气溶胶,它们会沉积在肺部的毛细支气管及肺泡,导致感染发生。全身麻醉手术插管、吸痰及麻醉机应用过程中无菌操作不严或这些器械未经严格无菌处理均可导致致病菌长驱直入,引起或加重下呼吸道感染。 1. 4 抗生素使用不合理 有的临床医生凭经验用药,未做致病菌培养及药敏试验,加上长期使用广谱抗生素,使寄生在口咽部、胃内的正常菌群受到抑制,条件致病菌、耐药菌株大量繁殖。当该类细菌或真菌被吸入下呼吸道时,造成支气管或肺部感染。 2 护理进展 2. 1 加强培训 定期对医护人员进行医德和专业教育,特别是对新上岗的医护人员进行消毒隔离技术、医院感染、自我保护知识的讲课、培训,提高医护人员对院内感染的防范意识,强化医护人员对医院感染重要性的认识。 2. 2 术前护理 2. 2. 1 祛除诱因 腹腔术后NLRTI 多发生于老年人、有多种基础疾病及免疫功能低下者,因而术前应积极控制基础病。鼓励患者进食,保证足够的热量和丰富的维生素,以增强机体对手术的耐受力和抗感染能力。要求患者戒烟,对患者进行预防呼吸道感染的教育与指导。 2. 2. 2 呼吸功能训练 (1) 深呼吸练习:腹部手术后主要以胸式呼吸为主,教患者吸气时双手分别放至腋下第6 肋,吸气时手感胸部向外扩张,稍憋气后缩唇慢慢呼气,每天至少做5 次。(2) 有效咳嗽训练:教会患者有效咳嗽的方法是取得患者术后有效咳嗽配合的基础。指导患者先行5～7 次深呼吸,后于吸气末保持张口状,咳嗽时用手压住腹部,两肩稍向内弯,头稍向下,连续咳嗽数次。 2. 3 术后护理 2. 3. 1 协助患者排痰 2. 3. 1. 1 保持呼吸道通畅 全身麻醉未完全清醒、肌松作用未完全消除时,患者应取平卧位,头偏向一侧,及时清除口腔内分泌物。若留有气管插管者,应及时吸痰,吸痰时操作正规,动作轻柔、敏捷。气管切开患者一般视病情给予3～4 L/ min流量的氧气。吸痰前先加大氧流量(5 L/ min) ,观察患者全身情况,停吸氧2 min 后给予吸痰,吸痰完毕仍给予5 L/ min吸氧,同时严密观察患者口唇、心率、呼吸等情况,平稳后调节氧流量。每次吸痰抽吸时间应小于15 s。 2. 3. 1. 2 有效地咳嗽咳痰 协助患者坐起拍背,咳嗽时按压切口和腹部,以减轻刺激性疼痛。鼓励患者做深呼吸和咳嗽动作。将无效咳嗽变为有效咳嗽,即分两次将痰咳出,首先作深呼吸5～6 次,再深呼吸后保持张口,然后浅咳一下将痰咳至咽部,再迅速将痰咳出。曾忆妹等认为,术后6 h开始练习吹气球至术后4～5 d 为止,可锻炼腹肌力量,增加咳嗽力度,使痰液及时咳出。 2. 3. 1. 3 湿化呼吸道 术后3 d 内最容易发生术后并发症,此期间可进行肺部理疗。给予超声雾化吸入,2～3 次/ d ,充分湿化呼吸道,同时用吹气法使痰流向口腔,压迫手术侧的胸廓,使其产生有力的咳嗽。术后6 h 可将庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶合用,经雾化吸入,具有抗菌、湿化气管、稀释痰液的作用。陈新春等认为将人工鼻接入气管导管与麻醉机之间,可湿化、清洁吸入气体。 2. 3. 2 严格无菌技术 2. 3. 2. 1 物品消毒 气管插管、牙垫、吸痰管、面罩均采用无菌的一次性物品,喉镜片、螺纹管、气囊每次使用后采用浸泡或甲醛熏蒸消毒,定期抽样检测,并做到一人一物一用。定期消毒呼吸机管道,保持湿化器及雾化器内的液体无菌。定期清除螺纹管中的水,定期消毒处理呼吸机。有条件者可在气管导管和呼吸回路之间放置过滤器,具有微生物过滤功能和保护呼吸道黏膜的功能,细菌滤过可达99. 9 %。雾化吸入器、氧气湿化瓶及氧气管应严格消毒并晾干后备用。若暂时不用,应干燥保存,以免细菌滋生。对经鼻插管及留置胃管患者,每班行口腔护理1 次,以减少咽部细菌定植及胃肠道细菌逆行入呼吸道引起感染。 2. 3. 2. 2 手卫生 由于医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30 %。因此,医护人员在工作中一定要养成认真、正确的洗手习惯,特别是护理人员接触患者的呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开患者之后必须认真洗手,切实防止致病微生物扩散。认真洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染最重要、最简便,也是最容易取得良好预防效果的措施之一。 2. 3. 2. 3 环境监测 护理人员应重视环境污染对患者造成下呼吸道感染的可能性。保持病室内环境清洁,空气新鲜,适当限制陪护探视,减少人员的流动,重症监护病房谢绝陪护及探视。派专职人员定期对临床科室的空气、物体表面、工作人员的手进行监测。 2. 3. 3 疼痛控制 腹部患者术后采用患者自控止痛法疗效更确切,药量合理,避免呼吸中枢、咳嗽反射中枢受到抑制,降低了排痰能力。 2. 3. 4 药物使用 遵医嘱合理使用抗生素,怀疑有感染存在时应及时做细菌培养及药敏试验,选择敏感抗生素。护士应掌握各种抗生素的药理作用、配伍要求、给药时间,正确执行医嘱,观察用药反应,以缩短用药时间。