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自体干细胞移植治疗糖尿病足的临床及护理进展
来源
《赤峰学院学报(自然科学版)》2009第5期
内容
（本文作者：赤峰学院医学院 于艳梅等） 糖尿病足（diabeticfoot,DF）是糖尿病患者主要的慢性并发症之一，其足部溃疡经久不愈，已成为糖尿病患者致残的重要原因。因糖尿病 足截肢者是非糖尿病足者的5～15 倍，每年截肢患者中约有50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因足部溃疡恶化导致深部组织感染甚至坏疽。予 以常规内科、外科手术等治疗，疗效欠佳。随着成人干细胞转分化现象的发现和深入研究，自体干细胞移植修复缺血组织，重建动脉侧枝循环已 成为近年来再生医学研究的热点。治疗性血管生成是近年来国内外广泛开展的一项新技术，包括自体骨髓干细胞移植和自体外周血干细胞移植及 自体骨髓和外周血干细胞联合移植。由于自体干细胞移植治疗DF 是一种全新的治疗方法，为了更好地从护理方面对治疗进行配合，提高自体干 细胞移植治疗DF 的治疗效果，减少移植后并发症的发生，提高患者的生活质量，降低其致残率，移植后的护理观察显得尤为重要。本文对自体 干细胞移植治疗DF 移植后的护理观察重点进行了归纳和总结。 1 自体干细胞疗法(stemccll therepy)的临床概况 1。1 自体骨髓干细胞移植的临床概况郭连瑞等报道应用自体骨髓干细胞移植后治疗13 例糖尿病足患者，结果发现，小腿疼痛缓解率为100% ，足部疼痛改善率为84。6%，保肢率为80%，冷、凉感觉改善为100%。1 例间歇跛行患者的行走距离由术前的50cm 延长至120cm。7 例患者的动脉造影显示有新生侧枝血管的生成。张海君等应用自体骨髓干细胞移植治疗11 例重症糖尿病足患者，结果发现，移植2月后，足部疼痛改善率为 84。6%，小腿疼痛缓解率为100%，患肢冷感明显改善或消失。 移植后2~6 个月，3 例因患足坏疽感染及再疼痛加重而截肢。7 例患者8 条下肢于术后1~3个月接受下肢动脉造影，发现均有不同程度的新生侧枝血管形成。谷涌泉等报道运用骨髓动员刺激后自体骨髓单核细胞移植治疗35 例43侧下肢缺血患肢。结果发现，术后2个月，肢体疼痛改善率为94。7%，冷感改善率为97。1%，肢体麻木改善率为93。3%。5 例5 侧患肢间歇跛行距离均有不同程度增加。44。2%患者的踝肱指数有不同程度增高。39 侧患肢行经皮氧分压测定，92。3%有不同程度增加。 从临床应用中发现，无论从患者主观感觉如肢体疼痛感、冷感、麻木感，还是从客观指标踝肱指数、经皮氧分压、血管造影（评估新生侧 支血管）、间歇跛行距离、溃疡面积、截肢面的变化等均有明显的改善。 1。2 自体外周血干细胞移植的临床概况葛胜洁等应用 自体外周血干细胞移植治疗4 例糖尿病足患者，对比之前，足下肢动脉血管造影显示4 例患者均累及双下肢血管病变，单侧溃疡或坏疽，共移植5 次，其中一例移植2 次。随访结果发现，移植组的静息痛、无痛行走距离、踝肱指数比对照组均有明显改善。移植组侧支循环建立率为76。9%，溃疡愈合率100%，截肢率0。 在临床应用中，自体外周血干细胞移植与自体骨髓干细胞移植相比有采集的干细胞数量多，患者痛苦小的优点，但费用相对较高，且有可 能导致血液高凝，血栓形成的危险。 2 自体干细胞的移植方法 2。1 自体干细胞的采集方法 2。1。1 自体骨髓干细胞的采集方法自体骨髓干细胞的采集需在局部麻醉下进行，患者术晨禁食、禁水，备好血袋和保养液，常规消毒铺巾 ，取两侧髂后上棘为骨髓采集部位，骨髓采集沿髂骨上缘外侧每隔1cm 进针进行采集，每点每次抽吸骨髓10ml，共采集骨髓350ml。去除红细胞 ，密度梯度离心分离出单个核细胞，再将获得的单个核细胞制成40ml左右的细胞悬浊液备用，计数细胞总量，并测得CD34+ 细胞含量。 2。1。2 自体外周血干细胞的采集方法重组人集落刺激因子（瑞白）100ug/d 皮下注射，2 次/d，连用3d，为防止因高白细胞血症引起心脑 血管意外或血栓形成，在干细胞动员的同时给予低分子右旋肝素5000u 皮下注射，1 次/12h，每d监测外周血白细胞总数、出凝血指标及临床症 状变化。干细胞动员第4d 白细胞总数达41。8*109/l。 第4d 用血细胞分离及采集单个核细胞（MSN）约50ml。 2。2 自体干细胞的移植方法 2。2。1 自体骨髓干细胞的移植方法在硬膜外麻醉或腰麻下于手术室进行骨髓干细胞移植，将采集的单个核细胞配制成16×10*9/ml 的干细胞混悬液，按3cm×3cm 间距进行病变小腿腓肠肌及溃疡周围多点肌内注射， 每点注射0。8~1。0ml，病变严重的足部按1cm×1cm 间距进行注射 ，溃疡周围重点注射，注射完毕后对注射部位进行适当的加压包扎。 2。2。2 自体外周血干细胞的移植方法手术室进行自体外周血干细胞移植术。患者行腰硬联合麻醉，将采集的单个核细胞悬液约50ml 用生理盐水稀释至150ml，按2cm×3cm间距在双下肢沿血管走向多点肌内注射，每点约1ml，注射完毕，常规酒精消毒，无菌敷料包扎。 2。3 自体干细胞的移植方法选择无论是骨髓干细胞还是外周血干细胞，一旦分离纯化后，均可以将纯化后富含CD34+的干细胞通过在下肢缺 穴部位肌肉注射或下肢动脉插管进行腔内注射移植。术者可根据患者的不同实际情况选用不同的方法，前者一般采用腰麻或硬膜外麻醉进行，简单、直接；后者一般采用局麻，但要介入下进行，两者在疗效尚没有差异。 3 自体干细胞移植的护理观察重点 3。1 经皮氧分压测定经皮氧分压测定是检验DF 患者病变肢体血液循环改善的客观评价标准。由于糖尿病患者发生DF 的直接原因就是下肢血 管病变导致科血液循环障碍，患者病变下肢远端缺血缺氧，此处血氧分压明显降低。因此，必须对所有干细胞移植患者移植后进行经皮氧分压测 定，并和移植前惊醒比较，以了解病变下肢血液循环情况。经皮氧分压测定方法：采用经皮氧分压测定仪，在患肢第3 足趾跖关节后5cm处放置 氧敏电极，电极温度加热至44。5℃，监测时间为20min，待读书稳定5min 后读取测定值。 3。2 疼痛强度评估DF 溃疡是由于糖尿病患者血管、神经病变引起足部感觉障碍、缺血缺氧所致，因此，对自体干细胞移植患者治疗后病变 周围的疼痛强度进行评估，是对病变下肢神经功能恢复的一种很好的评价。评估标准：0 分，无疼痛；1 分，偶有疼痛，被问起能回忆起；2 分，疼痛经常出现但能耐受，无须或偶用一般止痛剂；3 分，经常使用一般止痛剂；4 分，因疼痛影响睡眠，一般止痛剂无效。 3。3 患肢远端皮温测定由于病变下肢血液循环障碍，患者病变肢体常发冷、皮温下降，尤其以足部等下肢远端最为明显。如果治疗效果满意,在进行干细胞移植2 个月后，皮温即可得到明显改善，尤其是足背部皮温上升最为明显。皮温测定方法：在室温20~30℃、无流通空气及直射阳光下，进入检查室后30min，采用半导体数字式皮温计对患者足背、外踝、内踝等处进行皮温测定。 3。4 观察溃疡面的感染及皮肤颜色水肿情况注意皮肤和足部卫生，避免外界因素引起在此损伤，及时换药，感染溃疡面要定期作渗出液的 细菌培养及药物敏感试验。DF 患者由于循环障碍，病变部位及周围皮肤颜色往往会加深，且由于局部血液回流受阻及局部渗出，病变周围甚至 整个足部会出现水肿。因此，观察患肢皮肤颜色、水肿的变化情况是对移植效果最直观的评价。 3。5 实验室指标观察（1）侧支循环检查：采用数字减影动脉血管造影观察侧支血管形成的数量。新生侧支血管评估分4 级：0 级，无新生 侧支血管；1 级，少许新生侧支血管；2级，中量新生侧支血管；3 级，丰富新生侧支血管。（2）踝肱指数检测：应用彩色多普勒对患肢足部血液进行检测，了解病变部位血液供应情况。通常移植后2 个月左右，患者足部血流波幅与移植前比较会有明显增加。 4 结语 自体干细胞移植治疗糖尿病足作为一项新的治疗技术，在国内外广泛应用并获得了满意的疗效，并且未见明显的不良反应发生，产生了一 部分患者免除截肢或降低截肢平面和改善生活质量的效果，充分说明了这一技术的可行性。但是糖尿病足仅仅依靠治疗是不够的，只有加强健康教育，完善护理，才能使治疗效果取得事半功倍的效果。
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