内容
（本文作者：复旦大学附属肿瘤医院 孟晓燕） 恶性肿瘤患者中约有60%在其治疗的不同阶段需要接受放射治疗(放疗) ;而其中最主要的并发症之一就是放射性皮肤损伤,约有87%的放疗患者会出现皮肤反应;尤其在头颈部肿瘤中常见。轻者出现轻微的皮肤红斑,有烧灼感、刺痛、瘙痒等不适,重者可能会出现湿性脱皮、溃疡等,需要中断放疗,严重影响患者的生活质量及放疗疗效。现对头颈部肿瘤放疗后皮肤的护理综述如下。 1 放射性皮肤损伤 1. 1 机制 治疗性放射线必须穿过皮肤到达靶组织;所以一定程度的损伤是可以接受的。电离辐射的生物效应主要是DNA的损伤所致, DNA 是关键靶。任何形式的辐射,被生物物质吸收后都有可能与细胞的关键靶DNA直接发生作用,也可与细胞内的其他原子或分子(特别是水)相互作用,产生自由基,这些自由基可以扩散到足够远,达到并损伤关键靶DNA,这两种作用都启动一系列导致生物变化的事件,破坏包括皮肤在内的正常组织。 1. 2 影响因素 放射性皮肤损伤的发生除了与局部皮肤的解剖结构有关外,还与照射总剂量、分割剂量、总疗程时间、射线种类、外界气候条件及患者的自我保护等因素有关。为提高放疗时肿瘤摆位的准确性和重复性,目前普遍采用面罩固定。因此,皮肤表面量比不用面罩时增加。采用U型及头颈肩面罩最高可提高皮肤量23% ,全包面罩搭扣处最高可提高皮肤量40%。此外,放射性皮肤反应的个体差异也很大。 1. 3 严重程度分级 放射性皮肤损伤分早期、后期两种;早期皮损为红斑、水肿、色素沉着、干性脱皮和湿性脱皮等;后期皮损为表面毛细血管扩张、皮肤和皮下组织萎缩和纤维化。急性放射性皮肤损伤分级标准: 0级:无变化; 1级:滤泡样暗色红斑、脱发、干性脱皮、出汗减少; 2级:触痛性或鲜色红斑,片状湿性脱皮、中度水肿; 3级:皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮、凹陷性水肿; 4级:溃疡、出血、坏死。 2 护理进展皮肤护理的主要目的是减轻照射野的不适,保护皮肤完整,预防感染,避免疤痕形成。 2. 1 放疗前预防性护理 2. 1. 1 加大宣教力度,做好健康教育 健康教育是指通过教学的途径帮助人们学到保持或恢复健康的知识,自觉地培养关心健康的态度,形成健康的行为,从而达到最佳的健康状态。患者入院后护士应根据患者的具体情况进行全面评估,了解患者的个性特征、身体状况、文化程度以及对健康教育的需求,评估患者的健康问题,从而进行有针对性的健康宣教。根据患者不同的生理、心理、年龄、社会文化背景等制定出相应教育方法。采用护患单独交流、小组讨论、座谈会以及病友间互相宣传的形式进行教育。放疗前,应详细了解患者体质、皮肤情况、生活及穿着习惯,并向患者讲解放疗过程中皮肤会出现的反应,使患者有一定的思想准备,并配合护理工作。放疗后,应做好皮肤保护指导工作。应经常深入病房,了解患者放疗后的局部皮肤反应情况,并把有关的注意事项反复向患者交待清楚。 2. 1. 2 使用皮肤防护剂预防放疗皮肤反应 从放疗第一天开始直到放疗结束,每日在照射前将皮肤防护剂涂擦放疗野皮肤。杨益群等报道,将143例接受放疗的肿瘤患者随机分为观察组和对照组, 观察组预防性每日在照射前30 min使用3M无痛保护膜喷洒局部皮肤,直到放疗结束, 对照组仅注意保持照射野皮肤清洁、干燥, 不使用药物喷洒局部。结果观察组皮肤放射性损伤发生的程度明显轻于对照组,在损伤发生时间上, 观察组也明显晚于对照组, 差异均有统计学意义。3M无痛保护膜提高了照射野皮肤对电离辐射的耐受程度, 可减轻皮肤损伤程度。林光惠等对其医院确诊为鼻咽癌并接受根治性放疗的患者用相似方法使用皮肤护理液(由芦荟提取精制而成,主要成分是纯芦荟胶、维生素E等。)也取得了皮肤护理液能减轻鼻咽癌放疗野皮肤反应的结论。任浙平等报道,比亚芬可推迟鼻咽癌患者急性放射性皮炎的发生,减轻它的损伤程度。正常情况下皮肤不断新陈代谢,表层细胞脱落,基底细胞分裂繁殖,向表层迁移、角化,随着放疗剂量增加,使皮肤基底细胞不能产生新的细胞,成熟的上皮细胞持续丢失,若不能及时增殖补充脱落的表层细胞,即引起皮肤损伤。同时放疗刺激皮肤的色素细胞导致放射区色素沉着,皮肤的附件如毛发、皮脂腺、汗腺受损而导致功能减退。3M无痛保护膜由聚合物、增塑剂、载体溶剂HMDS组成,在皮肤表面喷洒后可形成无色透明膜。该膜防水、防摩擦, 氧气能渗透至膜下, 膜下的水汽和二氧化碳也能通过该膜挥发。由于不含乙醇, 使用时即使接触破损皮肤, 患者也无疼痛感。皮肤护理液由芦荟提取精制而成,主要成分是纯芦荟胶、维生素E等。芦荟含有多种人体必需氨基酸及丰富活性酶,有利于皮肤代谢,具有良好的皮肤保健作用;芦荟中含有大量大黄素甙,具有抗炎抑菌、杀菌功能;含分子小的阿劳埃丁,具有很强的渗透力,对细胞受损组织有很强的再生修复作用。维生素E为天然抗氧化剂,可清除自由基,对维持体内自由基平衡、促进机体正常发育、保护细胞膜的稳定具有重要作用;维生素E还能促进细胞修复,直接抑制透明质酸酶. 减少毛细血管通透性。比亚芬是三乙醇胺的水包油型乳膏,通过渗透和毛细作用原理,起清洁和引流的双重作用;具有深部水合作用,加快皮肤血流速度,加快渗出物的排出,还可升高白细胞介素1的浓度和降低白细胞介素Ⅵ的浓度,刺激成纤维细胞的增生,增加胶原的合成。提示放疗皮肤防护剂外涂能提高皮肤对辐射的耐受程度,延缓损伤出现的时间,从而减轻头颈部放疗皮肤反应,有利于患者在规定的时间内顺利完成放疗计划。 2. 2 放疗中的护理 2. 2. 1 在治疗过程中,每天仍与原来一样照常洗脸,但照射野内的皮肤只可用温水轻轻在沾洗,每日1次即可,不能擦洗过勤。如果洗澡,用水不能过热,照射野内皮肤不用肥皂擦洗,更不能用力搓擦。穿衣要肥大,宽松,内衣柔软,吸湿性要好,尽量不穿套头高领或硬领衣服,最好穿一些旧纯棉或丝质柔软内衣。照射野内皮肤保持清洁、干燥,不随便涂油膏、乙醇、化学药品和贴胶布等有刺激性药物。绝不能用手指或其他物品搔抓皮肤,更不能用热水袋热敷,避免冷热刺激。盛夏外出时戴帽或者打伞避免过多的日光暴晒,颈部皮肤尽量暴露保持皮肤干燥,减少出汗,照射野区内皮肤不能用冰袋冷敷,也不能做理疗。摆位时衣服不能遮挡照射野内皮肤,如有与抬疗无关的物品如敷料、纱布要去除,颈部照射时一般脱尽上衣充分暴露照射区域,以免增加皮肤剂量,引起皮肤反应。照射野内有伤口未愈,如手术切口,又必须进行放疗时,经医师同意后在治疗前需洗净换好药后再进行放疗,在一般情况下应先治疗伤口,待伤口愈合后再进行放疗。 2. 2. 2 对症处理: 急性红斑时保持干燥、暴露、避免摩擦,切忌手指抓搔皮肤,如果奇痒难忍,可用手掌轻轻拍击,也可扑些薄荷淀粉、痱子粉,既能止痒,又能使局部皮肤干燥;凡是潮湿不透风的部位,放疗引起的皮肤反应多较重,在放疗中要经常保持干燥,注意通风。张雪云等报道,将治疗组 3.2例采用常规清洁创面后喷肤疾散于创面, Ⅰ度损伤者每日3～4 次, Ⅱ度损伤者每日5～6 次,对照组用薄荷淀粉治疗。结果: Ⅰ度损伤治愈时间肤疾散组平均为( 8. 6 ±0. 9)d,对照组平均为(14. 3 ±1. 6) d, t = 4. 28, P 0. 01。Ⅱ度损伤治愈时间肤疾散组平均为(13. 2 ±1. 3) d,对照组平均为(18. 9 ±18. 1) d, t = 4. 28, P 0. 05。肤疾散的主要成分为氯霉素、炉甘石、滑石粉、冰片等。具有高效、广谱抗菌,促使创面干燥、结痂、促进组织生长,并有收敛、清凉、止痒作用,避免患者因刺痒搔抓而引起皮肤破损。湿性脱皮可局部涂氯地霜、冰片蛋清或氢化可的松软膏,保持清洁。如有水疱时,可涂氯地霜,然后包扎1～2 d,待渗出液吸收后再行暴露,局部涂抗生素软膏。王红梅等认为,临床常用康复新加庆大霉素纱布湿敷创面, 20 min后局部给吹氧,有一定疗效。根据相关报道,烧伤湿润膏,为皮肤炎症创面创造了湿润环境,有利于放疗所致的异常皮肤组织结构向正常状态再生修复,增强了创面自愈能力。溃疡粉、金因肽(依济复)和西瓜霜喷剂,这些药物都可在创面处形成闭合的湿性环境,这样可维持创面适宜的温度,利用药物作用,促进伤口愈合。蜂蜜加庆大霉素湿敷:蜂蜜有营养创面、抗菌消炎、吸附消肿、减少渗出、促进创面愈合等作用。庆大霉素为广谱抗生素,对多种革兰阴性菌及阳性菌都具有较强的抑菌和杀菌作用,可控制创面的继发性感染,两者配合使用有协同作用,可进一步提高疗效。王华君等报道, 40例放疗皮肤Ⅳ度反应,将其随机分为两组,多爱肤治疗组和对照组各2O例,多爱肤治疗组疗效优于对照组。由于多爱肤敷料是一种活性亲水性敷料,因此能吸收过量的伤口渗液,形成凝胶,加快伤口愈合,有效减轻伤口疼痛。由于自溶作用,可促进伤口洁净,因为伤口渗液中含有相当数量对创面愈合过程不可缺少的生长因子,利于创面早日上皮化。另外,多爱肤本身也起着屏障作用,它与周围皮肤有良好的黏附性和良好的透气性能,能有效地保护破损皮肤,防止细菌侵入,有利于吸收渗出液和预防感染。李玉军等报道,重组人表皮生长因子( rhEGF)能明显促进皮肤损伤的愈合,具有促进皮肤与黏膜创面组织修复过程中的DNA、RNA和羟脯氨酸的合成,加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖,从而缩短创面的愈合时间。 2. 3 放疗结束后的护理 治疗结束后照射野标记不要急于将线洗掉,让其自然消褪。不能用洗涤剂清洗,否则对照射区皮肤十分不利,易弄破皮肤造成皮肤破损,难以愈合,或引起感染。治疗结束后照射野内皮肤仍同接受放射线照射时一样加以保护,避免任何外界因素刺激,待皮肤完全恢复正常后再与其他部位皮肤一样清洗。照射区域内皮肤变黑不能用外力或其他美容方式去除,让其自然随时间的延长消褪。颈部皮肤照射后2～3个月内,可发生颌下浮肿,颈部转动困难,这是淋巴管肿胀所致, 3～4个月后会自动消退、无后遗症,若肿胀明显应用利尿剂。通过心理康复教育,使患者情绪渐趋稳定,心理压力减轻,能面对现实. 正确对待疾病,学会自我调节不良情绪,保持乐观向上、对生活充满希望的心态,也是有效减轻患者放疗后皮肤反应的重要精神支柱。 3 小结 头颈部肿瘤由于放疗时间长、剂量大,引起放射性皮肤损伤发生率高,轻者皮肤脱屑、渗液,严重者可造成组织坏死合并感染,既增加患者痛苦,又影响疗效。放疗患者接受的关于处理并发症的建议多是基于小样本的试验、无对照的试验或者是医务人员个人的经验,在国内甚至是在上海,患者接受的护理也千差万别。很明显,这对于患者是不利的,尤其是湿性脱皮的患者,恰当的护理非常重要,与此同时,对患者的皮肤损伤系统性的监测也是非常重要的,运用统一的标准(RTOG标准) ,这样患者就能适时地接受最合适且最佳的护理。