内容
(本文作者:中南大学护理学院 谢似平等) 口腔是机体与外界相通的重要通道,其内部环境特别适合病原微生物的寄居和繁殖。正常人因其自身的自洁活动能有效清除口腔病原微生物,因而很少引起严重感染。当机体患病时,尤其是重症或意识障碍的患者,机体的自洁活动减少,导致病原微生物的大量繁殖,继而引起呼吸道,甚至血流感染。口腔护理是临床护理工作的重要环节。良好的口腔护理可保持口腔清洁,预防感染,促进口腔正常功能,提高患者生活质量,近年来,国内外学者在口腔护理方法、口腔护理液的选择等方面进行了大量的研究。本文就其研究进展综述如下。 1 口腔护理方法 近几年对口腔护理的研究,更加注重其操作方法的个体化、多样化和效果评价,目前主要的方法有擦拭法、冲洗法、刷牙法和含漱法。 1. 1 擦拭法 棉球擦拭法是国内传统的口腔护理方法,即用相应的口腔护理液湿润棉球后,按一定的先后顺序清洁湿润口唇、牙齿各面、颊部、舌及硬腭。近年来有许多报道在传统擦拭法的基础上进行了一些改进。如龙羽玲将棉球擦洗改为纱球擦洗,结果表明纱球较棉球能更有效清除牙面上的菌斑及软垢。其他改进方法还有长棉签擦拭法、手指缠绕纱布擦拭法等。擦拭法适用于昏迷、不合作的患者,但传统的操作方法存在视野不清晰、开口困难等缺点。韦富清和柴学梅在常规口腔护理的基础上利用喉镜为昏迷患者实施口腔护理,能够清楚直接地观察到口腔、舌黏膜的情况及口腔污垢的位置和量,使口腔护理进行得更彻底有效。海绵刷对于口腔内黏膜的清拭、无牙齿患者的口腔护理以及齿龈与颊部内侧之间所存留食物残渣的清拭,效果较好。国外护士在危重症病房经常使用一次性棉头拭子、海绵刷擦拭为患者清洁、湿润口腔。研究证明,擦拭法能有效去除菌斑,但存在清洗范围小、压力不足等缺点,当口腔分泌物、污物较多时难以擦拭干净,建议在口腔护理前先行吸引或结合冲洗法进行口腔护理。 1. 2 冲洗法 冲洗法是用注射器或注洗器抽取生理盐水或其他口腔护理液,从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗,边注边用吸引塑料接管将口腔内液体吸净。冲洗法具有操作简单、压力大、口腔清洗彻底的优点,对颌间固定、口腔损伤严重、大面积口腔溃疡的患者,采用水冲洗法,能较好地除去创口内的分泌物和坏死组织。国外一直倾向于使用泡沫拭子(相当于口腔冲洗) 为生活不能自理的患者进行口腔护理, Grap 和Munro 等的调查显示ICU 病房护士使用泡沫拭子为54. 5 %的非插管患者和91. 5 %的插管患者进行口腔护理。近几年,不少学者对冲洗法在经口气管插管患者中的应用进行了对比研究。王舜娟和陈秋芳等的研究表明冲洗法对经口气管插管患者进行口腔护理时,口腔护理效果优于传统擦拭法且操作时间短,而蒋玉梅和蒋玉英等的研究结果显示擦拭法优于冲洗法。国外研究认为单纯的口腔冲洗只能清洁口腔、刺激黏膜组织而不能有效去除菌斑,故有学者主张将多种方法相结合以提高口腔护理的效果。金仙妹和赵建江等对经口气管插管患者应用口腔冲洗刮吸加口灵涂擦法进行口腔护理,取得了满意效果。试验组52 例至拔除气管插管后仅1 例发生口臭,发现霉菌及疱疹各1 例。Fitch 和Munro 等也认为,对插管患者进行口腔护理时,必须结合口腔擦拭或使用牙刷用具才能有效去除菌斑。 1. 3 刷牙法 牙刷是正常人保持口腔卫生的常用工具,也是去除牙菌斑、刺激黏膜最有效的用具之一。随着大家对菌斑指数在评价口腔护理效果中作用的深入了解,牙刷用具在口腔护理中的应用及研究已受到越来越多的重视。国外调查显示, ICU 病房护士使用牙刷为81. 6 %的非插管患者和38. 9 %的插管患者提供口腔护理。国内近年也有学者对牙刷用具在口腔护理中的应用进行研究。李松梅报道意识清醒的患者取半卧位或坐位,在护士、护理员指导或协助下让患者自行用牙膏刷牙,刷牙前后用清水漱口,与常规棉球擦拭护理组相比,其口腔清新率更高,咽喉干痛发生率更少。刘敏和孙伯英采用电动牙刷蘸0. 1 %洗必泰溶液对齿缝进行刷洗,再用氧化电位水50 ml 进行口腔冲洗,使清洁口腔彻底有效,能明显减少细菌数量,抑制细菌繁殖。新开发的牙刷用具在使用设计上更具特点,应用范围更广泛。如自动给水吸水式牙刷,在适量给水的同时,将唾液和水强力吸出,从而避免了误咽及误吸的发生,适于生活完全不能自理的患者做口腔护理;齿间刷则是一种为牙齿间隙增大患者进行有效口腔护理而设计的新型牙刷。有学者建议在为经口气管插管患者进行口腔护理时使用儿童牙刷较为方便,能有效去除菌斑,提高口腔护理质量。 1. 4 含漱法 含漱法适用于无意识障碍的患者。频繁漱口能够使口腔湿润,清除大块残渣和分泌物,减少牙菌斑;含漱的动作还有利于口腔周围肌肉的运动,能促进口腔的自洁作用。含漱的方法用舌头上下、左右、前后反复的搅拌,每日含漱 5 次,每次含漱 3 min。使用不同的含漱液进行含漱可达到不同的目的。康利芳和何华等运用循证护理对血液科患者实施口腔护理干预,针对患者具体情况选择不同的含漱液及含漱频次,能有效地预防和控制口腔并发症的发生。Yoneyama 和Yoshida 等研究发现,每天用1 %聚烯吡酮碘含漱和清拭口咽部,可明显降低老年人发生肺炎的危险。含漱法简单、方便,易于被患者接受和实施,是清醒合作患者保持口腔卫生、防治口腔感染的最佳选择。 2 新型口腔护理液的研发 近年来一些新型的口腔护理液经临床验证不但杀菌力强,同时具有口感好的特点,使患者易于接受,且口腔护理效果更明显,已逐渐取代传统的口腔护理溶液。目前应用范围最广的为洗必泰溶液。洗必泰具有广谱抗菌作用,可有效去除菌斑,持续时间长达12 h ,且对口腔黏膜、牙齿表面有很强的亲和力。国外已研制出0. 12 %的无醇洗必泰溶液,并证明与0. 2 %的含醇洗必泰溶液的抗菌效果一致,且不使黏膜干燥。Bopp 和Darby 等用0. 12 %的洗必泰抗微生物剂为患者进行2 次/ d 的口腔护理可降低医源性肺炎的发生率。国内生产的口泰在ICU 、外科、口腔科得到广泛的应用,其主要成份有葡萄糖酸、洗必泰、甲硝唑等,具有强大的杀菌及去除牙斑作用。另有研究表明,口泰液与呋喃西林液比较,口泰组对培养出的6 种口腔内细菌全部杀灭,呋喃西林组仅有1种杆菌被杀灭,其余5 种细菌均不同程度存在。聚维酮碘有较强的氧化作用,0. 5 %聚维酮碘具有清香味,对细菌、芽胞、真菌和病毒都有很强的杀灭能力,杀菌有效率为98. 06 % ,远高于0. 02 %醋酸洗必泰及3 %过氧化氢。每天用1 %聚烯吡酮碘含漱和清拭口咽部,可明显降低老年人发生肺炎的危险。碘伏除强有力的杀菌作用外,还具有收敛创面、减少渗出、促进新生肉芽生长的特点,因对黏膜无刺激,无异味,被作为口腔护理液应用于临床。李大芬和喻安梅等用0. 5 %的碘伏清洁口腔,并重点涂于溃疡面数秒钟,4 次/ d ,口腔溃疡1 周治愈率80. 0 % ,有效率100 %。目前市场上的多数口腔护理液均有抗菌作用,但长期使用含抗菌作用的口腔护理液是否会发生菌群失调还有待进一步研究。 目前国内有许多学者利用中医药的优势进行口腔护理液的开发研制,如银甘漱口液、金银花漱口液及其他自制的中药漱口液,经临床验证效果良好,能起到抑菌、除臭、生津等作用,但对医院感染的控制和预防作用如何尚未见报道。 3 展望 口腔护理是通过采取一定的方法,结合相应的口腔护理用具,选择适当的口腔护理液,以达到清洁口腔、去除菌斑、防治口腔炎症、预防吸入性肺炎与改善患者生活质量的目的。国内学者探讨口腔护理方法或口腔护理液的选择较多,国外则更注重于口腔护理现状的调查分析、口腔护理干预措施及效果的研究。口腔护理的重要性在国内虽然得到了认可,但认识和重视程度仍不够。我们还缺乏对护理人员的口腔卫生知识状况、口腔护理重要性的认识和态度、以及对各层次医院、社区中重危疾病患者口腔卫生状况及其影响的全面深入了解。同时,对口腔评估方法及口腔护理干预措施具体实施的研究仍十分有限。国外在这些方面的研究较多,并已证明在护理人员中开展口腔护理新知识的讲座和专业培训是必要的,使用恰当的口腔评估工具及应用完备的口腔护理计划可明显提高和改善口腔护理的质量。 尽管近几年国内外关于口腔护理的研究报道不少,但目前仍没有证据说明哪一种口腔护理方法和口腔护理液是最理想的。口腔护理的实施应根据患者的具体情况和已有的证据基础,而不是凭个人的经验和偏好来决定口腔护理方法和口腔护理液的选择。目前,中国口腔护理的实施和发展迫切需要大量的研究证据支持,在工作中运用循证观点,开展口腔护理干预和随机对照试验研究,制定一套适合国情的口腔护理计划是我们今后努力的方向。