内容
（本文作者：马安山十七冶医院 李士敏等） 重型颅脑损伤(SHI)是指按Glasger昏迷分级法评分3～8分、且伤后昏迷在6 h以上者,其急性期主要表现为昏迷或严重的意识障碍,生命体征极不稳定,致残、致死率较高(病死率50%左右) 。临床对SHI急性期患者的护理要求具有前瞻性,对可能出现的意外情况做好充分准备,并能够采取有效措施,阻止或减缓恶性事件的发生。现将SHI急性期护理进展报告如下。 1 病情观察 对SHI急性期患者进行及时细致的观察相当重要,因此类患者的病情处于随时变化的状态,细心的观察可及时发现病情变化,有助于及时采取相应的处理措施。应重点观察患者的意识状态、瞳孔、呼吸、心率、尿量等方面的变化。有条件者可给予患者中心静脉压、肺动脉楔压以及颅内压的实时检测。发现情况后及时报告医生,以防延误病情。 2 呼吸护理 SHI患者因早期交感神经系统过度兴奋以及血流动力学的改变,易出现低氧血症。同时由于患者吞咽及咳嗽反射减弱或消失, 呼吸中枢抑制,呼吸运动减弱,易造成口鼻异物或呕吐物误吸,大量细菌进入呼吸道,导致吸入性肺炎的发生,从而引起或加重低氧血症,使病情恶化。因此在临床护理中应采用有效的护理措施,防止误吸,改善患者的呼吸功能,减少低氧血症的发生。首先,注意观察患者呼吸道症状及体征,监测动脉血氧饱和度和血气分析。其次,定时给予翻身、叩背,以协助排痰。对于昏迷程度较浅的患者可用手指刺激胸骨上凹内气管的方法使其咳嗽。对痰液黏稠不易咳出者,每2h行雾化吸入1次。无咳嗽能力者,按需给予气管内吸痰。吸痰时动作应轻柔,并达到足够深度,一次吸痰时间不大于15 s,吸引负压不超过40 kPa。对于颅底骨折合并脑脊液漏者操作时给予患侧卧位,禁止从鼻腔吸痰或插入各种管道,防止逆行感染的发生。对有低氧血症者充分给氧,根据病情及血气分析结果采取适宜给氧方式。对呼吸道不畅患者及时行气管切开,切开后应加强对切口和套管的护理。同时保持室内空气清新,温、湿度适宜(温度22 ～25 ℃,相对湿度50%～60%) 。使用呼吸机辅助呼吸时,湿化液的温度以30～32 ℃为宜。根据缺氧程度及时调节吸入氧浓度和呼吸机参数。多主张降低潮气量, 增加呼吸频率,适当过度通气,配合适当的呼气末正压通气和正压反比通气,提高呼吸治疗的效果。 3 泌尿系统护理 应保持SHI急性期患者会阴部的干燥、清洁。尤其是女性患者,每天用新洁尔灭等擦拭会阴部2次。便后及月经期间给予会阴部擦拭,保持会阴部相对无菌。留置导尿管属侵入性操作,如有不慎易造成尿路黏膜损伤。过于频繁更换尿袋则会使接口处被细菌污染,导致逆行性感染。大量研究表明,尿路感染与留置导尿管的时间成正相关。所以在留置导尿管时应动作轻柔,严格执行无菌操作。对需长期留置导尿管的患者, 需每日用1 ∶5 000 呋喃西林或生理盐水500 ml +庆大霉素16 万U冲洗膀胱1次。有学者建议应每周冲洗1次,可预防因频繁冲洗而导致继发感染的发生。 另外,过频更换尿袋可增加逆行感染的机会,有条件者可采用密闭引流系统,并尽量缩短留管时间。 4 高热护理 高热可引起机体高代谢,促进神经毒性物质的释放,增加血脑屏障的通透性,加重脑损伤。SHI患者的高热分为两类:中枢性高热和感染性高热。颅脑损伤时下丘脑体温调节中枢通常受累,导致其体温调节功能障碍,从而出现中枢性高热。感染性高热多因微生物内毒素及内源性致热物质分泌的增加而引起。目前,对高热的处理多采取亚低温疗法,且越早实施越好,于伤后24h降温治疗效果最好。亚低温疗法在SHI的治疗中有明显的脑保护作用,能改善SHI患者的症状与预后。实施亚低温治疗时,所有患者均应给予冬眠药物,并加大首剂药量,以达到预防和控制寒战的目的。然后予以冰毯、冰帽,并于腋窝、颈动脉、腹股沟等处给予酒精、冰水擦浴以辅助降温。降温不宜过快,以每小时下降1 ℃为宜。一般将体温降至33～35 ℃。降温过程中应监测体温,以肛温检测最为准确。同时严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化,尤其是心律、心率的变化,警惕低温引起的心律失常。亚低温治疗一般持续5～7 d,不宜过长或过短。也有学者认为SHI颅内压增高的患者,应在颅内压降至正常水平后再维持亚低温状态24h ,而对于无颅内压增高的SHI患者,亚低温治疗持续24h即可。复温时应缓慢而平稳,先撤除冬眠药物,将冰毯机温度调到36～37 ℃并使用1～2 d ,让其自然复温,再撤除冰毯机。对因感染引起的高热,还应积极给予敏感抗生素应用。 5 营养护理 SHI患者多不能自主进食,而颅脑损伤后常伴有高代谢,若不及时补充能量,患者会出现营养缺乏,抵抗力下降,影响组织修复及病情恢复。研究表明,在颅脑损伤早期加强营养支持可部分纠正患者的代谢紊乱,增强其机体抵抗力,促进患者的神经功能恢复。营养支持的原则为高热量、高蛋白质,但不升高血糖。补充热量一般按30～50 kcal/kg,视具体情况适量增减。另外应重视营养的搭配,热卡与氮的比为( 100～150) ∶1,并适量添加维生素及钾、钠等无机盐。由于胃肠内营养符合人的生理状态,有利于胃肠功能的恢复。因此,若无特殊禁忌,均应采取胃肠内营养。胃肠外营养对胃肠功能的恢复不利,所以需适时过渡到胃肠内营养。胃肠内及胃肠外营养均应严格遵循无菌原则,使用器具按时消毒或更换,同时应注意食物的温度、浓度和滴速等。防止导管堵塞,预防静脉炎、静脉血栓及腹泻等并发症的发生。一旦出现并发症,应及时查明原因,及早去除。可采用经泵持续滴入方式,全天量16～24 h内均匀、缓慢输入,可减少或缓解腹泻的发生。 6 并发症预防及护理 6. 1 应激性溃疡 应激性溃疡的发生率与脑损伤程度密切相关,损伤越重发生率越高。一般认为颅脑损伤可造成下丘脑副交感中枢与迷走神经核之间连接通路的破坏,引起胃酸大量分泌,导致胃黏膜糜烂出血及溃疡(Cushion溃疡)。对重型颅脑损伤患者,应严密观察其血压、心率、尿量变化及胃肠道反应,尽早留置胃管,监测胃液性状、pH值,及时发现出血并早期治疗。pH值 3. 5为出血的高危信号,可预防性使用抑酸药保护胃黏膜。一旦发生消化道大出血,应开放包括中心静脉在内的2条以上静脉通路,快速输液、输血以补充血容量,胃内灌注去甲肾上腺素、云南白药等保留灌注液,30 min后抽吸干净,每4～6 h重复使用1次,同时静脉使用止血药物。出血已止、血压开始回升后,根据中心静脉压和尿量确定输液种类与速度,并严格记录出入液量。出血期绝对禁食,出血停止后应严格掌握进食时间及原则。 6. 2 急性肾功能衰竭 据报道SHI并发急性肾功能衰竭(ARF)者约为5. 0%。颅脑损伤时抗利尿激素和促肾上腺皮质激素分泌增多,引起水钠潴留及儿茶酚胺分泌增加,导致肾微循环障碍、肾小管上皮细胞缺血坏死,最终发生ARF。而甘露醇则可以结晶形式堵塞肾小管。另外,颅脑损伤时大量出血以及横纹肌脂肪溶解、自由基等都可导致ARF的发生。对此类患者应仔细记录尿量,定时检查血、尿中的尿素氮、肌酐、电解质以及酸碱度。一旦发现少尿、无尿、血尿等ARF 的早期征象, 应立即停用甘露醇等对肾功能有损害的药物,充分利尿, 保护肾功能, 限制每日补液量( 24 h 入量不大于1 500 ml) 。需要时尽早实施透析治疗。为预防ARF的发生,须有效控制颅内压,在药物控制不理想时,应积极采取手术措施。为避免甘露醇性肾中毒,临床上可将甘露醇单次剂量减半应用(即20%甘露醇125 ml) ,每日应用次数也减半,滴速以10～15 ml/min为宜,此对老年人尤为重要。 6. 3 心功能受损 研究证实SHI可引起心脏异常改变,但这种异常改变并不伴有心脏的器质性损伤。有学者将之称为脑心综合征。此种综合征在心电图上表现为Q - T间期延长, T波低平、倒置或双相, ST段降低或明显抬高等。其机理尚不清楚,目前认为主要与植物神经功能障碍、局部心肌和血液循环中儿茶酚胺浓度增高有关。观察护理时应监测患者心率、脉率、血压以及呼吸频率和呼吸音的变化,警惕心力衰竭等情况的发生。如有以上指标的改变,应及时报告医生,积极处理。必要时适量补液、输血,正确使用强心及纠正心律失常药物。及时给氧,使用保护心肌细胞的药物,控制输液量和速度。 7 康复护理 现代康复理念认为,对SHI患者,康复护理介入越早其功能恢复和整体疗效越好。早期康复训练能够刺激脑细胞产生功能代偿, 使神经系统建立新的联系。资料证实,早期康复训练在促进患肢功能恢复及提高日常生活能力方面, 显著优于单纯药物治疗及恢复期再行功能锻炼。因此急性期时即应保持肢体良好的功能位,采取健侧卧位与平卧位交替的睡姿,以减少肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩畸形、足下垂及内翻等,为以后进一步的康复治疗打好基础。在颅内压降至正常水平稳定后,可帮助患者行被动肢体活动。对昏迷患者,可给予音乐、抚摸、言语等刺激,促进其苏醒。