内容
（本文作者：曹艺等） 近年来,快通道外科技术(fast t rack surgery) 被欧美一些国家的外科中心极力推广,这一外科理念可概括为:在充分理解围术期病人病理、生理的基础上尽可能减少一切不必要的应激和可能造成的不必要的操作损伤,以做到整个围术期的无痛苦与零风险。护理在快通道外科技术应用过程中具有重要地位,特别是术后需要有周密的护理计划与组织,以实施目标明确的促进病人康复的护理。现就此方面的内容综述如下。 1 快通道外科技术的应用价值 快通道外科技术最早是由丹麦的外科医生Wilmore 等提出,其意义在于应用切实有效的方法改善病人术后康复速度,缩短病人住院时间,其产生使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。2005 年,北欧5 国(瑞典、英国、荷兰、挪威和丹麦) 采用随机对照临床研究,结果显示:应用快通道外科技术组平均住院天数明显低于对照组(5 d～7 d) ,病人能更早康复。2006 年,Wind 等在收录3 篇随机对照试验和3 篇临床对照试验的基础上提示,应用快通道外科技术组肠道功能的恢复和住院天数均明显低于对照组, 而且并发症发生率也低于对照组。 2 快通道外科技术术后护理 2. 1 满足病人心理信息需求 疾病不确定感是病人疾病经历中的重要组成部分,它可以显著影响病人的心理调节和适应能力甚至影响疾病的结局,增加病人在患病过程中的压力,从而影响病人的治疗和康复。Kornblith 等研究结果发现,15 %病人存在创伤后压力失调症状,如易出现恶心、呕吐、烦躁等。信息支持可以直接满足病人对知识的需求,并且通过信息支持可以帮助病人增加活动,提高其自护能力并有效应对术后的压力和不适,从而增强正性情感。但应指出,病人普遍存在心理问题的事实与他们主动寻求心理帮助的数量不相符合,需要护士去引导纠正,同时也要求护士加强心理学知识的学习以提高心理护理的水平。Chalmers 等研究发现,病人最希望从专业人士那里得到信息,其中护士被认为是最主要的信息和照顾来源。因此,护士应该在进行临床实践的同时加强心理护理课程的学习,以促进沟通、共情、心理学知识和技能的掌握与运用,如给病人讲解如何缓解疼痛、伤口护理、肢体锻炼的同时给予其他支持(建议、鼓励、倾听、表示同情和理解等) ,让病人感到关怀,给病人演示时要鼓励病人回示。 护士在给予病人专业信息支持的同时,不要忽略病人的心理护理,此过程中需要多方面的支持。Davis 等研究还发现,团队活动在对病人和他们家庭的支持中起了一定的作用,大约有1/ 3 的乳腺癌病人是从乳腺癌康复者那里获得支持,这为护士有必要组织病人参加集体活动和请乳腺癌康复者与病人交流提供了依据。来自家庭和朋友的良好支持是一种保护性的因素,缺乏支持可能伴随着很差的情感调适。而家庭成员由于亲人的患病承担着较大的心理压力以致出现心理问题,因此应该把对家属的心理支持也看成是对病人心理护理内容的一部分去做。 2. 2 加强病人呼吸功能保护 术后病人存在气道纤毛的摆动频率减慢、呼吸肌功能减弱、肺活量减少等因素,致使气道纤毛清除能力明显受损,病人表现为不同程度的呼吸困难,肺容量、通气量和有效弥散面积减少或有效通气/ 血流比例失调。 为了纠正这些症状,机体常常过度运用呼吸辅助肌群,形成不正确的呼吸方式,这样不但不能减轻症状和体征,改善肺功能,还容易引起呼吸肌疲劳,发生缺氧和二氧化碳潴留,甚至呼吸衰竭。而呼吸训练可纠正和改善肺组织突变病人的症状及肺功能指标。如指导病人做深呼吸运动、腹式呼吸,协助病人取半卧位或坐位,左右手分别放在腹部和胸前,全身肌肉放松,静息呼吸,吸气时用鼻吸入,尽力挺腹,胸部不动;呼气时用口呼出,同时收缩腹部,胸廓保持最少活动幅度,呼深吸,增进肺泡通气量。每分钟呼吸7 次或8 次,如此反复训练,每次5 min～10min ,每日2 次,熟练后逐步增加次数和时间。如果术前即开始指导病人进行呼吸操锻炼和用力呼气技术将取得更佳效果。 在呼吸训练的同时,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅尤为重要。教会病人掌握有效咳嗽的方法有利于痰液排出,保持呼吸道通畅。具体方法:让病人取坐位或卧位等舒适体位,先行5 次或6 次深呼吸,于深吸气末屏气,继而咳嗽,连续咳嗽数次使痰到达咽部附近,再用力咳嗽将痰排出。配合肺部物理治疗,将更有利于病人呼吸功能保护。 2. 3 鼓励病人术后早期活动 有研究显示,即使是健康人绝对卧床休息也可造成肌力减退,每周肌力下降10 %～15 % ,每天肌力下降1 %～3 % ,3 周～5 周后下降至一半。因此,快通道外科技术术后特别强调病人早期下床活动,功能锻炼的最佳时期是在不影响病人病情的情况下越早越好。具体实施过程:首先应注意与病人充分沟通,使病人意识到术后早期活动可增加肠蠕动和肺活量,加快体质恢复,加速切口部位的血液循环,促进切口愈合及下肢静脉血回流,预防术后深静脉血栓形成,减少术后并发症的发生,从而获得病人的积极配合与参与,提高病人自我护理能力,使病人处于最佳的身心状态。其次,要明确早期活动应根据病人的耐受力和耐受程度逐渐增加活动量,要循序渐进,不能操之过急,一定要在护士的协助和指导下进行,特别是较大的手术,有很多引流管的病人,活动时要注意安全,保持引流管的通畅并防止滑脱。病人卧床期间,可在进行放松训练时指导病人收缩大的肌肉群,持续5 s ,接着放松,肌肉紧张的释放应立刻而不是逐渐发生,病人应意识到每组肌肉收缩和放松的感觉。整个过程至少被重复1 次,为了从放松技术中受益,病人应每天练习2 次,每次10 min。病人下床前护士要告诉病人起床的要领,教会病人起床的方法,确认引流管固定良好,第1 次下床活动必须要在护士的协助下完成。当病人可进行运动训练时,锻炼强度及时间、运动量宜从小开始,量力而行,锻炼时以出现轻微气促和心率增快为限,如气促症状在停止运动后10min 内完全恢复平静状态,表示强度适宜。在运动训练持续时间的问题上,美国运动医学会认为,5 min 以下的运动训练不能改善心肺功能,每次锻炼的总时间应为15 min～60 min。 2. 4 协助病人恢复胃肠饮食 长期以来的观点是大手术(尤其是胃肠道手术) 后病人可能发生腹胀、恶心、呕吐、误吸、吻合口漏等并发症。因此,术前要常规放置鼻胃管减压,待病人胃肠功能恢复排气后,再拔除鼻胃管,逐渐恢复饮食,在禁食期间应用胃肠外营养支持治疗。快通道外科技术认为鼻胃管的放置应加以选择,而不应该常规放置,应该早期恢复胃肠饮食,因为胃肠内营养可刺激肠黏膜细胞的生长,促进胃肠激素的分泌,可有效预防肠源性感染,减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日。Peter 等在Meta 分析中将早期肠内营养组与胃肠外营养的效果进行对比分析,早期肠内营养组的平均住院时间缩短1. 2 d ,住ICU 时间缩短1. 4 d ,实施肠内营养费用仅为肠外营养的1/ 4 ,且早期肠内营养组病人首次肛门排气时间较早,同时并不增加吻合口瘘的发生率。另外,也有研究表明,术后早期肠内营养可减少术后胰岛素抵抗和改善氮平衡, 而且并不提升血糖水平。术后开始肠内营养的时机,肠内营养支持的程度如何,各家文献报道尚无统一标准,倾向于术后早期12h～24 h 或24 h 以后,尽管胃和结肠仍处于麻痹状态,但小肠已恢复蠕动,只要病人血流动力学稳定,并有适宜的肠内营养输入途径,即可开始早期肠内营养支持,护士应熟练掌握营养支持的相关护理,帮助病人尽早恢复最佳的生理机能。 2. 5 帮助病人术后充分镇痛 充分止痛是促进病人快速康复计划中一个重要环节,也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提,是减少手术应激反应很有意义的方法。尽管近几年有许多新型的镇痛药及镇痛方式的应用,特别是病人自控镇痛泵(PCA) 技术广泛开展,使得术后镇痛效果显著改善,但仍有50 %～75 %的病人术后疼痛得不到有效缓解而忍受疼痛。因此,术后止痛的研究仍是一个重要课题。目前认为建立以麻醉师为疼痛管理的主体,充分发挥护士的作用,是最佳的术后疼痛管理模式。要切实提高护士的镇痛意识,转变用镇痛剂易成瘾的观念,使护士能够主动通过教育帮助病人掌握自控镇痛的控制权,纠正病人对于镇痛药的错误观点。护士在增加对病人疼痛评估频次的同时,转变病人对镇痛认知、行为和态度,使按需镇痛措施更加及时、有效实施,降低病人的疼痛,增加病人满意度。 3 小结 快通道外科技术的应用显著改善了病人术后康复速度,使得许多疾病的临床治疗模式发生了明显的变化,护理作为临床治疗模式中重要的组成部分,就是要积极地应用各种已证实有效的方法,将心理护理、镇痛护理、鼓励病人尽快地恢复正常饮食及早期下床活动等有效措施协同组合,以最大限度地减少手术应激及并发症,加速病人术后康复。