内容
（本文作者：南京中医药大学 陈璐等） 急性心肌梗死(acute myocardial infarction ,AMI) 是国际公认的急性心血管疾病,病情重,变化快,病死率高。随着急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention ,PCI) 技术在急性心肌梗死中的应用,为病人争取治疗时间的重要性越来越明确。时间就是心肌,时间就是生命,因此,在急性心肌梗死病人的急救护理中,应充分认识救治时间与病人生命的密切关系,为病人提供高效护理,帮助病人赢得更多的治疗时间。 1 急性心肌梗死病人治疗现状 目前,急诊PIC 已成为急性心肌梗死病人首选治疗方案。急诊PCI 可以迅速开通相关动脉( related artery ,RA),相关文献指出,放置冠状动脉内支架后使血管腔变大,血管壁平滑,减少血栓的形成,提高冠状动脉储备能力,降低再狭窄。AMI直接冠状动脉成形术和支架植入术(percutaneous t ransluminalcoronary angioplasty ,PTCA) 经多中心研究表明,直接PTCA 死亡及非致命性再梗死率明显低于溶栓治疗组。迄今为止,已有循证医学证实,AMI 病人发病起,即应争取早期接受直接冠状动脉介入治疗,最大限度地改善病人的预后。美国心脏协会提出,AMI 的确定性治疗应在发病后1 h 内进行,能否在最短时间重建病人相关血管的血液循环是有效治疗的关键,从症状出现到再灌注的时间是决定病人预后的重要预测因素。 2 急性心肌梗死绿色通道 “绿色通道”从字面上可理解为方便、快捷的通道,但医院“绿色通道”却被赋予更广泛、更深刻的含义。相关文献指出,生命绿色通道的含义公认为是拯救生命,一路绿灯,畅通无阻。换言之,急救绿色生命通道就是为抢救病人生命,用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的非常医疗场所,是医院为危急重症病人提供的快速、高效服务系统。鉴于救治时间对于急性心肌梗死病人生命的重要性,目前全国大力倡导建立急性心肌梗死急救绿色通道。一些有条件的医院纷纷响应,如中国医科大学附属第四医院、中南大学湘雅二医院、中国人民解放军总医院等。 3 急性心肌梗死临床护理路径( clinical nursing pathway ,CNP) 3. 1 CNP 的概念 CNP 是病人在住院期间的护理模式,是针对特定的病人群体,以时间为横轴,以入院指导、入院时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想手段为纵轴,制成一个日程计划表,对何时该做哪项检查、治疗及护理,病情达到何种程度,何时可出院等目标进行详细描述、说明与记录。CNP 是由病人每一诊断的常规护理计划综合而成,能指导护士有预见性工作;同时也是病人明确自己的护理目标,自觉参与到疾病护理之中,以最经济的方式取得最佳治疗效果。CNP 作为以病人为中心的有效护理模式正在引起医务界的关注。20 世纪80 年代末期,美国已有60 %的医疗机构相继开始应用临床护理路,英国、澳大利亚及新加坡等国家的大医院也陆续采纳并取得好成绩。临床路径在护理领域得到广泛的应用,从急症场合到常规护理工作场合,成人及新生儿、内科、外科、妇科、产科及儿科均有相关报道。 3. 2 CNP 在急性心肌梗死病人中的应用 实验研究表明,将临床护理路径应用于经皮冠状动脉造影术病人中,病人的住院日:对照组为5. 87 d ±0. 76 d ,实验组为3. 78 d ±0. 47 d ;住院费用:对照组为5 920. 0 元±579. 8 元,实验组为3 958. 3 元±219. 2元。另一研究也指出,PTCA 病人应用临床护理路径,住院日为3. 4 d ±1. 6 d ,而对照组需要5. 5 d ±2. 2 d。CNP 应用于AMI 行PTCA 术后早期康复效果好,护理质量高。临床快捷护理路径在急性心肌梗死病人急救中应用明显提高病人救治成功率,缩短急诊行冠脉介入治疗时间,由对照组46. 52min ±5. 69 min 降低至实验组31. 61 min ±3. 05 min。临床护理路径使病人进一步明确自己的治疗和护理目标,主动参与护理过程,增强病人自我护理意识,形成主动护理和主动参与相结合的护理工作模式。 4 存在的问题 目前,CNP 在急性心肌梗死病人中的应用,主要集中在PTCA 术及术后护理、健康教育等方面,在急性心肌梗死急救阶段涉及尚浅,尚未形成病人术前院内急救护理路径。此外,急性心肌梗死绿色通道仅要求各个单元相互配合,并未形成病人急救护理标准化、具体化的程序。所以,是否存在进一步缩短急性心肌梗死病人救治时间的空间,如果建立急性心肌梗死病人规范化急救护理路径,形成护理绿色通道,能否更缩短救治时间是CNP 应用中存在的问题。 5 展望 5. 1 AMI 病人急救护理目标 AMI 病人的主要急救目标就是抢救可逆性缺血组织,早期快速心肌再灌注是挽救濒死心肌的关键,开始治疗的时间是关键之关键。所以,在护理人员中强化AMI 病人护理的时间观念,以尽量减少护理时间为目标,最可能减少AMI 病人在检查、转运、治疗、护理过程中时间的浪费,以最迅速的方式使病人在有效期得到治疗与护理。 5. 2 建立AMI 病人绿色通道规范化护理路径 建立病人急救护理路径,以时间为横轴,以急性心肌梗死病人入院检查、诊断、治疗、护理、活动等护理手段为纵轴,制成一个计划表,使病人的救治,按照一套完整全面的医疗护理计划进行,通过各单元之间的无缝连接,避免挂号、等待医嘱、等待缴纳费用等所造成的时间浪费,进一步确保绿色通道的畅通无阻,使抢救和检查及术前准备所用时间减少至最少。实施CNP 使护理人员服务理念发生了根本变化,它有严格的时间框架,护理人员沿路径内容和图示进行工作,可以规范诊疗急性心肌梗死护理过程,减少一些不必要、不科学的护理行为,明确自己的职责。 5. 3 护理人员培训 形成AMI 病人绿色通道规范化护理路径,需要急诊室、心脏科导管室、监护室、普通病房护士共同参与,共同协作。AMI 病人绿色通道规范化护理路径,急诊护士面对的挑战是AMI 病人和一般胸痛病人的鉴别,急诊护士必须快速并正确地完成对病人的评估,并且在早期对AMI 高危人群提供标准化、程序化照护,减少延误,使病人病情缓解。心脏专科护士应具备渊博的医学知识,丰富的临床经验,积极配合急诊介入手术,并在术后予以科学合理的护理措施。所以,急救护理路径的护理人员都需要接受专业化、系统化培训。