内容
（本文作者：上海交通大学医学院附属第九人民医院 孙江彦等） 结肠手术是外科常见的手术,因麻醉、手术创伤、牵拉等刺激,加之腹腔开放,热量散发,常导致术后肠蠕动消失、腹胀、排气排便功能障碍等胃肠功能紊乱。术后并发腹胀是临床上常见且比较棘手的护理问题,而且对肠道吻合口和腹壁切口的愈合均有不良影响。缩短患者术后排气时间、尽早恢复饮食,是减少术后并发症、促进患者康复的重要环节。如何在结肠术后促进肠蠕动的恢复一直是临床医护人员研究的课题,现将近年来临床上采用的促进胃肠功能恢复的治疗和护理方法综述如下。 1 促进胃肠功能恢复治疗方法 1. 1 西药方面 张卫华等报道术后早期补钾,使血钾保持在正常范围内, 是术后肠蠕动早日恢复的关键。叶冠雄等自2000～2002年分别报道新一代促胃肠蠕动药西沙必利可增强胃、十二指肠收缩力,加速肠蠕动并增强小肠和大肠的转运功能,临床上应用于腹腔镜胆囊切除术、妇科与产科手术及结肠手术后以促进肠蠕动。有报道,在妇科手术后用新斯的明注射足三里穴对缩短肛门排气时间有一定疗效。另有李小荣等报道,关腹前均匀地涂布美蓝于手术创面、炎症明显部位和手术切口,可明显缩短术后肠鸣音的恢复时间及肛门排气时间,促进胃肠功能的恢复,预防和减少腹部手术后腹膜粘连。 1. 2 中药制剂方面 徐志伟等报道,口服肠复宁口服液、番泻叶浸剂自胃管内灌注与肛注开塞露联用可直接刺激直肠黏膜,并刺激小肠黏膜,促进结肠、直肠收缩,引起排便反射,使排气时间提前。柳翠萍等报道,在胃肠道手术后使用甘油灌肠剂灌肠可明显加快术后肠蠕动恢复。姚巧珠等运用中药外敷疗法如用炙甘遂、生大黄、丁香、小茴香、砂仁、蜂蜜、大蒜素等中药敷脐,药物渗透、吸收快,并可避免肝脏首过效应,而直接作用于胃肠道,可有效促进肠蠕动。另有楼艳表明,用鲜桔叶脐周外敷可促进肠蠕动,特别是腹部手术后,应用43例,一次治疗症状缓解率为97%。据《本草纲目》记载桔叶具有佐理“下气通神、顺气理中”的功效,而脐周中脘、建里等穴主治胃脘痛、呃逆、腹胀诸症。具体方法为:取鲜嫩桔叶数十片,捣烂后加入少许食盐、白酒、面粉调成糊状敷脐,报道表明3～4 h后均出现肠蠕动增强,肛门有排气。若效果不满意,间隔6 h后重复1～2次,均可收效。 2 促进胃肠功能恢复护理措施 2. 1 早期下床活动 早期下床活动即术后尽早下床解小便、坐床边、绕床活动等,该方法可引起肠道反射而促进肠集团式蠕动,加快肠内容物的排出,还可加速周身的血液循环,包括胃肠的血运,这对胃肠机能的恢复是十分有利的。霍雅丽等报道腹部术后患者在无禁忌证的情况下,活动时间与排气呈正相关,即活动越早排气越早。但结肠术后患者由于腹腔内手术解剖位置原因,术后不宜过早夹闭导尿管锻炼膀胱功能进而拔除导尿管,故术后早期要妥善固定引流管,进行床上活动,包括四肢自主运动及主动运动,或协助床上翻身等。 2. 2 早期功能锻炼 陈永彤等报道,腹部术后早期功能锻炼能促进胃肠功能恢复。其按人体解剖位置编排了一套早期功能锻炼方法,于术后6 h开始按自设胃肠道术后功能锻炼计划分三阶段进行锻炼,每一阶段都由3种运动组成:呼吸运动、上肢运动和下肢运动。①第一阶段(术后6～24 h) : a.呼吸运动。患者取半坐卧位,微闭双目,用鼻吸气,缩唇慢慢呼出,呼气时让患者数数,数到7时发一个“扑”声,呼吸锻炼与呼吸比为1∶2或1∶3,每4 h进行1次, 1～2遍/次。b. 上肢运动。指导患者从手指→肘关节→肩关节分别做屈、伸动作, 2次/d, 10遍/次。c. 下肢运动。指导患者从趾端→足趾→踝关节→膝关节→髋关节分别做屈、伸、内翻、外翻动作, 2次/d, 10遍/次。②第二阶段(术后24～72 h) :在第一阶段的基础上加大患者活动量,并增加活动项目。a. 呼吸运动。锻炼方法与第一阶段相同,锻炼时间为每2h1次, 5遍/次。同时增加扩胸运动2～3次/d, 5遍/次。b. 上肢运动。指导患者做上肢屈、展、上举、握、拉运动, 2～3次/d, 10～20遍/次。c. 下肢运动。指导患者在床上进行屈、伸、抬、蹬等动作, 2～3次/d, 5遍/次;练习下床活动,顺序为床上坐起→床边站立→扶床行走, 2～3次/d, 15～20 min /次。d. 脐周自我按摩。患者一手按切口,另一手按摩切口对侧腹部,顺时针、逆时针方向各1 min, 2～3次/d。e. 腰背自我叩击:患者取坐位,用手自我叩打背部, 1 ～2 min /次, 2 ～3 次/d。③第三阶段(术后72 h后) :在第二阶段的基础上逐渐增加患者的运动强度,以患者能够站立完成各项运动并逐步提高步行的速度和距离为目标。该套功能锻炼方法对胃肠功能的恢复较常规锻炼方法有更显著的效果,且简单易行,患者容易接受。我院结肠手术患者术后6～24 h给予床上被动上、下肢运动;术后24～72 h进行床上主动四肢运动,并指导患者正确进行腹式呼吸和排除呼吸道分泌物的方法。术后72 h后逐步进行床边、病室内散步,早晚各1次,每次均以不引起患者疲劳为宜,循序渐进的恢复患者体力。 2. 3 早期食疗 早期食疗可以刺激胃肠道,引起胃结肠反射,从而促使结肠集团蠕动,引起肛门排气。大多数腹部手术应于术前安置胃管行胃肠减压,以利于术野暴露和防止术后急性胃扩张,同时也是防止腹部手术后腹胀、吻合口梗阻和吻合口瘘的主要措施之一。临床上传统方法是将胃管与吸引器连接,以30～40mmHg (1mmHg=0.133kPa)的压力进行持续吸引,并根据需要用生理盐水20 ml进行冲洗, 2次/d,胃管留置期间严格禁食水,术后留置胃管时患者常感到鼻咽部不适、口干,有的发生口唇干裂、口腔炎或因胃管刺激发生咽部感染。有资料显示,水是饮食中最温和的机械刺激,可通过神经反射或胃壁内神经丛,使胃蠕动增强、胃内压升高,促进胃排空。胃排空又通过肠胃反射刺激十二指肠机械感受器和化学感受器引起十二指肠蠕动,吞咽动作可以引起小肠蠕动,刺激肠壁引起蠕动。因此,术后早期适量饮水可使肠鸣音恢复时间明显提前,促进胃肠功能的早期恢复;适量饮水还能促进口腔内腺体分泌,增强杀菌能力和防御能力;并可满足患者的基本生理需求和心理需求,减轻其痛苦。又有黎明等报道,在腹部手术(非胃手术)后留置胃肠减压期间饮水未进入或少量进入胃部,不会造成严重并发症,但在饮水时应注意准确记录饮水量,在记录胃液量时应减去饮水量;在给予患者适量饮水时要根据患者疾病和术式而定。而司荣吉等报道,饮用番泻叶制剂代替流质饮食效果更佳。刘波等报道,腹部非消化道手术后6 h给予半流质饮食,有利于肠功能恢复,缩短肠道排气时间,同时可减少患者痛苦,防止肠粘连,对治疗和预防腹部手术并发症有较好的作用,徐鹏远等报道,对于胃肠手术患者, 于术后20h给予患者少量肠内营养(10%葡萄糖注射液或能全素),可使肠蠕动恢复时间提前。 2. 4 按摩 2. 4. 1 腹部按摩 可加速血液循环,加快胃肠血运,有利于胃肠功能的恢复。有文献报道,采用湿热毛巾热敷加薄荷膏涂搽并按摩腹部的方法,可促使肠蠕动恢复。还有资料表明,腹部按摩和肛注开塞露对腹部手术后胃肠功能恢复有积极意义,具体方法为患者于术后6 h取平卧位,护士四指并拢按摩其腹部,按摩时以脐周为中心,避开切口,顺时针运动;同时沿切口两侧自上而下、自下而上按摩。操作以患者能耐受为度,由轻到重,速度适中,用力时切忌增加切口垂直方向张力,按摩10 min /次, 2次/d,持续3～5 d。术后第2天遵医嘱肛注开塞露40 ml,嘱患者收缩肛门括约肌,以防药液排出,尽量保留20 min, 1次/d,一般2～3 d排气。 2. 4. 2 背部按摩 指脊椎、腰背至双肩穴按摩。上身稍按摩可疏通经络、气血,是一种十分广泛的物理疗法。术后按摩腰背部穴位,通过刺激体表的特定部位,可对内脏的功能活动起到一定的调理气血作用,从而促进术后患者肠蠕动尽早恢复、肛门尽早排气。 2. 4. 3 足三里针灸与按摩 针刺足三里穴和三阴交穴,使用毫针补泻或平针平泻,达到理气活血化瘀、舒筋活络、疏调肠胃的作用,可使排气、排便时间明显缩短。此外,保心安油辅佐足三里按摩治疗腹部手术后胃肠蠕动减慢也取得良好的效果。 2. 4. 4 足底护理 是最简单、最容易操作的措施。温水足浴使足部各穴位接受温湿热刺激,局部血液循环增加,促进胃肠蠕动。另外,应用足底反射区熨治疗法可使足心部反射区接受热、滚、摩的刺激,使局部血液循环活跃,可促进肠蠕动,排除肠内气体,促使肛门排气时间提前。 3 讨论 结肠术后促进胃肠功能恢复有多种治疗和护理干预方法,除控制好患者血钾水平及中、西药的作用外,早期下床活动、功能锻炼、食疗都可在一定程度上促进胃肠功能恢复,其中食疗并未作为护理常规广泛应用于临床。我们今后的研究方向应致力于在众多的护理措施中寻找一种既可促进胃肠功能恢复、又不影响患者术后切口愈合的食疗护理方法,并将其系统化,运用于临床,提高患者手术后的舒适度。