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（本文作者：第二军医大学附属长征医院 王蓓等） 糖尿病在世界范围内发病呈流行趋势,根据世界卫生组织估计,2003 年全世界约有1. 94 亿人患糖尿病,到2025 年将增加到3. 33 亿。糖尿病或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素。在美国,糖尿病患者冠状动脉粥样硬化发生率是非糖尿病患者的2～4 倍。糖尿病患者的急性心肌梗死(acutemyocardial infarction ,AMI) 发病率也明显高于其他人群,且病死率高。而且糖尿病患者与非糖尿病患者的冠心病症状及治疗效果相比较,即使冠心病程度相似或更轻,也更容易出现心力衰竭或心源性休克等并发症。并且发生AMI 时,范围趋向于更大,即使范围相似,AMI 后的并发症也更严重。为此,了解糖尿病AMI 的流行病学特点,准确判断其临床表现,分析影响糖尿病AMI 患者预后的危险因素,对临床护理工作有重要的指导意义。现将近年来国内外学者对糖尿病AMI 的临床研究及护理同行取得的护理经验综述如下。 1 流行病学特征 糖尿病是一种独立的心血管病危险因素,65%心血管病死亡患者伴有糖尿病,为此,美国心脏协会(American Heart Asociation A HA) 在1999 年发表宣言提出:糖尿病是一种心血管病,并将糖尿病列为冠心病等危症。糖尿病AMI患者,不仅有冠状动脉内膜粥样斑块的形成,尚有心肌小动脉与微血管病变,心脏广泛存在不均匀的交感神经去神经化区域的自主神经病变。北京中日友好医院内分泌科于1980年按照WHO糖尿病大血管病研究方案调查发现,糖尿病患者冠心病患病率比非糖尿病者高3倍,45 岁以下糖尿病患者死于心脏病变的比例较非糖尿病者高10～20 倍。糖尿病AMI 患者的心脏损害更严重,其病情变化也更复杂。 1. 1 性别、年龄的影响 Braunwald 指出,糖尿病是冠心病的危险因素,而对女性的危险性更大。调整了其他冠心病易患因素后男性糖尿病患者的冠心病相对死亡危险为1. 9 ,女性为3. 3 ,糖尿病增加女性AMI 的病死率,发病年龄趋于年轻化。国外报道,在非糖尿病患者中,绝经期前女性冠心病发病率明显低于男性,女性发病年龄较男性平均要推迟10 年,但是,在糖尿病患者中,男女性之间的患病率差异不显著。心脏病合并糖尿病的大样本研究小组发现,女性糖尿病患者心脏病变的发生率较非糖尿病者高4 倍。 1. 2 心肌缺血症状的不典型 非糖尿病患者在心肌缺血缺氧时,组织产生大量乳酸,刺激心脏感觉神经产生疼痛。糖尿病患者感觉神经钝化乃至功能丧失,疼痛症状不明显。据报道,冠心病合并糖尿病者无症状性心肌缺血的发生率达22 %～74. 2 % ,而单纯冠心病者无症状性心肌缺血的发生率为6. 2 %～25 %。1 047 例AMI 患者中8 %合并糖尿病,其中1/ 3 为无痛性心肌梗死。 1. 3 心力衰竭的发生率高 冠心病合并糖尿病时心力衰竭(Congestive Heart Failure ,CHF) 发生涉及的主要原因是冠状动脉粥样硬化狭窄心肌重塑、糖尿病心肌病以及胰岛素抵抗与心功能恶化互为因果的关系。2000 年Framingham 心脏研究所证实,在一般人群中糖尿病患者CHF 的发生率是非糖尿病患者的3 倍。在糖尿病合并高血压、冠心病后CHF 的发病率比非糖尿病者高5～6 倍。对冠心病人群前瞻性研究,Melchior 等报告,冠心病合并糖尿病患者的CHF 发生率为54 % ,10 年存活率为2 % ,而不合并糖尿病患者的CHF 发生率为34 % ,10 年存活率为15 % ,差异显著。 2 护理观察要点 2. 1 提高无痛性AMI 的识别 突发性胸痛是AMI 最常见的首发症状,而糖尿病患者因植物神经病变,减弱或中断痛觉冲动的传入,以致AMI 发病时无痛或轻痛,心肌缺血症状不明显。对仅有心前区不适或无胸痛的患者,如果没有酮症酸中毒的呕吐及不能解释难以控制的酮症酸中毒,都可能是AMI 所致。应及时进行恰当的护理干预,如吸氧、描记十二导联心电图,检测心肌酶谱及肌钙蛋白,根据医嘱静脉治疗,帮助病人摆脱危险,获得最佳临床效果。 2. 2 持续监测预防休克 糖尿病AMI 患者心肌收缩力减弱,或因缓慢型或快速型心律失常致心排量降低,多有左心功能不全或早期休克表现。因此,除持续心电监护严密观察心律失常外,还应记录24 h出入量,加强血压监测,密切观察生命体征及末梢循环表现,早期发现休克的先兆症状。当发现糖尿病患者有不明原因的呼吸困难、面色苍白、血压下降、晕厥者,要考虑心肌梗死的可能,应及早处理。 另外,糖尿病AMI 患者采取溶栓治疗时,再灌注率亦明显低于非糖尿病患者,应用硝酸酯类药物时,要防止因糖尿病患者对硝酸酯类药物耐受性较大,而用量过大引起头痛、头晕、低血压等副作用。 2. 3 准确判断血糖变化 Michas 等调查1 841名初发下壁心肌梗死患者,早期危险评估中,若将非糖尿病患者且入院血糖无异常的预后评分定为0 ,非糖尿病患者入院血糖 10. 08 mmol/ L 预后评分则为2 ,入院血糖 10. 08 mmol/ L 的糖尿病患者的预后评分则为4 。也就是说,患者血糖越高,评分越高,AMI 患者的预后越差。在临床护理工作中,应注意患者的血糖监测,并应将血糖作为AMI 患者的预测指标。理想的空腹血糖应 6. 4 mmol/ L ,餐后2 h 7. 8 mmol/ L ,同时注意参看患者的糖化血红蛋白、果糖胺、血酯和尿糖、尿酮,了解患者糖尿病的控制是否达标。当AMI 患者发生应激性高血糖时,处理不要过于积极,对AMI 患者而言,不适当的治疗导致低血糖反应比高血糖更为有害。低血糖可致血液中肾上腺素增加而诱发致死性心律失常,低血糖还加重心肌缺血缺氧,扩大心肌梗塞范围。 临床上应注意监测血糖,如果患者突然出现心慌、出汗、面色苍白、手足颤抖、心率快等变化,应考虑是否为低血糖。检查糖化蛋白有助于鉴别糖尿病和应激性高血糖。 2. 4 积极预防心力衰竭 2. 4. 1 避免诱发因素 糖尿病AMI 患者在使用胰岛素控制血糖治疗中,可引起自限性水肿,诱发心力衰竭(Congestive Heart Failure CHF) 。使用胰岛素的心血管疾病病人如果出现较轻的心悸、胸闷、乏力及原因不明的发绀、肺部湿罗音,出现胰岛素水肿提示发生CHF 的可能。护士应注意观察病人的水肿情况,配合医生严格使用胰岛素,防止因心力衰竭时交感神经兴奋升糖激素升高,增加胰岛素使用量的恶性循环。同时,由于低血糖是心力衰竭的诱发或使其加重的原因之一,应严密观察低血糖表现,区分这两种性质不同的低血糖症状与心力衰竭症状,注意低血糖症状是否掩盖了心力衰竭症状。 2. 4. 2 药物治疗的选择 大多数心力衰竭治疗药物对有合并糖尿病患者有相似或较好的疗效。临床研究初步证实,糖尿病AMI 患者的心力衰竭防治中血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 有良好的疗效。β－受体阻断剂从前是心力衰竭病人的禁忌药,现已发现其和ACEI 都能够明显改善心力衰竭的临床症状,降低病死率。地高辛能够减轻心力衰竭的临床症状、减少住院日,增强患者运动能力,但是对死亡率无显著影响。 2. 4. 3 药物使用的护理 使用ACEI 治疗心力衰竭,应给予最大耐受量是治疗的关键。临床护理中应注意观察ACEI 对肾功能的影响,该药由肾脏排泄,低血压、肾小球滤过率降低、肾功能不全患者可引起药物蓄积。使用β2受体阻断剂一般从很低剂量开始(如美托洛尔6. 25 mg 或卡维地洛3. 125mg) 向上滴定剂量。注意检查患者是否有无力、体重增加、运动耐量降低和低血压症状。病情继续恶化时,要尽快明确缺血、心律失常、感染及药物的非顺应性等原因。考虑到β2受体阻断剂对心力衰竭病人住院率和死亡率有明显效果,应尽量不停用该药。 3 糖尿病AMI 的护理前景 心率变异( HRV) 作为分析神经内分泌调节心血管动态平衡的无创指标,是一项有价值的预测心脏事件发生的方法之一。糖尿病自主神经变是导致心血管疾病患者发生心脏意外和猝死的重要原因。糖尿病AMI 患者通过24 h 动态心电图记录,分析HRV 的时域指标和频域指标,可帮助医务人员发现无痛性心肌梗死或预测心脏事件。临床研究证实,时域指标SDNN 下降与冠心病特别是AMI 患者的左室射血分数、磷酸肌酸激酶及其同功酶的降低,以及心泵功能密切相关。频域指标的高频成分和低频成分反映交感神经和迷走神经对心脏的支配作用。糖尿病AMI 患者的高频成分明显降低,提示发生恶性心律失常的可能。因此,不论是预测心脏事件,还是评价糖尿病患者自主神经病变程度,HRV 在糖尿病AMI 患者的病情判断和治疗中,越来越引起人们的关注。护理人员也应学会分析患者的心率变异特点,有预见地进行临床护理观察,提高护理观察的效果。