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（本文作者：福建中医学院护理学系 戴燕铃等） 高血压是最常见的心血管疾病,也是临床的常见病、多发病。在我国,以高血压为原发病的心脑血管疾病已成为疾病死亡的首位原因和国民健康的头号杀手。近年来,美国、欧洲及我国都对高血压的药物治疗作了大量的循证研究,并不断更新相关指南。护理方面的进展,主要集中在服药护理和提高用药依从性方面,一些相关研究为临床高血压的用药护理提供了新的思路。 1 药物治疗研究进展 1. 1 高血压前期的治疗策略 2003 年由美国国家卫生局(National Instit ute of Health ,NIH) 公布的JNC 7首先提出了高血压前期(收缩压为120～139mmHg 或舒张压为80～89 mmHg) 的概念。不同区域的研究均显示高血压前期的患病率非常高,且呈上升趋势。Qureshi 等调查结果显示,美国高血压前期患病率约31 %。我国流行病学调查显示,高血压前期的患病率为38. 9 %～41. 3 %。JNC 7提出高血压前期概念后,有一些循证研究和指南对其药物治疗提供了临床实践方面的建议。2006 年J ulius等公布的TROPH Y 试验是第1 个针对高血压前期患者进行早期药物治疗的大规模的随机临床试验,研究建议要想不转化成高血压第1 期,持续坎地沙坦等血管紧张肽Ⅱ受体拮肮药(ARB 类)治疗是必要的。有研究支持早期药物干预,认为早期药物治疗可以延长患者的工作寿命,并可以减少或至少显著延缓在心血管疾病和肾脏疾病方面的危险。但在实际临床中,由于受到费用/ 效益比和药物安全性的限制,目前各国指南,如2006 年美国心脏协会(A HA) 防治高血压指南坚持改善生活方式仍是最基本的预防和治疗措施。 1. 2 β－受体(β－R) 阻滞剂的使用争议 β－R 阻滞剂自上世纪60 年代用于高血压治疗以来,由于其显著的降压效果而广泛用于临床。但2005 年Lindholm等发表的研究结果使β－R 阻滞剂的使用受到质疑。该研究进行了13 个随机对照临床试验( n =105 951) ,将β－受体阻滞剂与其他降压药比较;另有7个研究( n = 27 433) 比较β－R 阻滞剂与安慰剂,结果分析提出①高血压患者在长期应用β－R 阻滞剂治疗期间,与其他降压药物比较,如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、钙拮抗剂(CCB) ,并没有获得更大的利益,尤其对老年人,反而增加了16 %脑卒中的风险; ②与CCB、ACEI 相比均增加新发糖尿病的风险; ③β－R 阻滞剂对中心动脉压的降压效果稍弱,后者对靶器官的损害及其并发症有更重要的影响。基于以上的研究结果,2006 年英国高血压指南将β－R阻滞剂治疗高血压的地位从第一线降至四线,特别限制在老年患者中使用。2007 年ESC( t he Europe－an Society of Cardidogy) / ESH(t he European Societyof Hypertension) 新指南虽然仍强调β2R 阻滞剂一线用药的地位,但也着重指出β2R 阻滞剂单用或与利尿剂联用不宜用于代谢综合征或很有可能发展为糖尿病的患者。 1. 3 其他降压药的选择使用 近年来,随着循证医学在心血管领域的广泛开展,已有上百项大型高血压随机、对照临床试验(RCT) 证明了不同药物之间在减少心血管事件、保护靶器官方面存在差异。欧美诸多临床试验显示,小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量应用能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚,且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。在CCB 临床应用方面,Syst－Eur 试验强力支持CCB 的安全性 ;2005 年降压降脂预防心血管疾病(ALL－HA T) 研究发现,长效CCB 与其他降压药比在心血管事件主要终点无明显差异,但CCB 显示了较好的降压疗效,且用于预防脑卒中效果较好。同时,有研究证明,CCB 加ACEI 比β－R 阻滞剂加利尿剂在治疗的5. 5 年中,总病死率、心血管病死率、脑卒中、新发糖尿病4 个指标方面分别减少11 %、24 %、23 %和30 %。当然,在指导临床实际应用时,除了要积极关注这些RCT 的结论外,不应过分强调类效应,毕竟任何一项试验的结论应该仅适用于该试验入选的特征人群及所使用的药物和剂量。 1. 4 联合用药 高血压的用药越来越强调合理的联合用药,VALUE 试验对15 314 例心血管事件高危患者的观察结果显示,使用氨氯地平单药血压控制率为35 %,使用缬沙坦为27 % ,可见任何单一用药对于难治性高危高血压患者都难以达到理想的疗效。 我国2005 年的高血压防治指南指出,对于2 级高血压水平的患者和高危的高血压患者,可以考虑一开始启动2 种药物联合治疗的方案,并建议小剂量联合用药。2006 年英国的《成人高血压管理指南》根据最新的荟萃分析结果建议,如果初始治疗是CCB 或噻嗪类利尿剂,需要联用第2 种降压药物,则加用ACEI(不能耐受ACEI 时选用ARB) ; 如果初始治疗是ACEI (或ARB) ,需要联用第2 种降压药物,则应加用CCB 或噻嗪类利尿剂。联合用药还包括中西药的结合使用,目前主要有降压西药加活血化瘀中成药或单味中药如黄柏、知母,降压西药加食疗、中药药膳,中西药复方制剂如新降片、珍菊降压片。 2 高血压用药护理进展 2. 1 择时用药 近年来,现代医学利用生物节律治疗疾病的研究十分活跃,并开创了新的学科门类———时间治疗学。时间治疗学是根据人体生物钟和药物作用的时间变化规律,研究给药时间和方法,以期获得最佳疗效与最低副反应的药理学。高血压的时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间,使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致,并能24 h全程稳定地控制血压,减少血压的变异性,从而减轻靶器官损害,避免心脑血管疾病的发生。人体动脉血压昼夜变化有较强的时辰节律,多表现为6 :00～8 :00 血压急骤上升,而白昼基本上处于相对较高的平坦水平且略有波动, 15 : 00 ～ 18 : 00 再次达到高峰。因此,根据人体1 d 中血压的变化规律,应在血压波动高峰前的8 :00 及14 :00 给予降压药。有研究表明,傍晚服用长效钙拮抗剂,有利于非杓型模式向杓型转化;对杓型高血压,早晨口服β2受体阻滞剂,可获得24 h 以上的降压作用;对非杓型高血压,宜选用ACEI 长效制剂晨间给药。 2. 2 药物治疗的观察护理 服用ACEI 可出现首剂现象(低血压) ,因此首次服药应严密观察血压变化,从小剂量开始,并在服药期间定期检查血常规和尿常规。使用钙离子拮抗剂时,应密切观察患者有无头痛、头晕、面部潮红、耳鸣、肢体麻木、水钠潴留、直立性低血压等不良反应。当患者出现下肢水肿时限制钠盐的摄入或减量,即时反馈给医生并建议加用利尿剂。患者多采用联合用药的治疗方案,护士应了解药物之间的配伍禁忌,做好监护和指导,例如ACEI 和保钾利尿剂联合使用,可使肾功能障碍恶化或出现高钾血症,此时护士应密切观察尿量,必要时监测24 h出入量及血钾水平。应用β2受体阻滞剂时,密切观察心率及血压,每日或隔日进行心电图检查,防止发生心动过缓。 2. 3 提高高血压患者服药依从性的护理干预 高血压患者通常需要终生的降压治疗,合理应用降压药能使90 %患者血压控制在正常范围内,但据我国2002年高血压流行病学调查显示,高血压的控制率仅为8 %,很大程度上与患者的服药依从性差有密切关系。高血压患者药物治疗依从性(CPA T) 是指高血压患者严格按医嘱服药的程度。主要包括是否按医嘱定时服药、服药次数、服药剂量、坚持长期不间断服药4 个方面。目前,针对普遍存在的高血压患者服药依从性差的问题,已有不少研究提出了相应的护理干预措施。①调整治疗方案,减少服药种类,给予长效降压药。在高血压长期治疗中,寻找“有效治疗方案”和尽可能“减少服药种类和次数”,是高血压患者迫切需要解决的问题。有学者推荐采取固定、低剂量、联合用药方案( Fixed Low Dosage Combinations The－rapy ,FIDCT) ,能减少患者每天的服药次数,培养和巩固其服药习惯, 从而有效提高其CPA T。同时,FIDCT 具有较好的耐受/ 效用比,即以较少的药物不良反应,获得较好的血压控制效果。秦家榕等研究表明,长效抗高血压药最突出的优点是服药次数少和降压作用时间长,降低了漏服药的次数,从而大大地提高了服用抗高血压药的依从性。陈健报道,长效缓释制剂或控释制剂可24 h 平稳控制血压,血压波动小,不良反应减少,患者的依从性和耐受性好。②坚持定期监测血压。监测24 h 动态血压,可以帮助护士根据血压昼夜变化节律来制订患者的最佳服药时间。同时也可以使患者及时了解自身的血压情况,若血压测量出现高值会提醒患者,使其能意识服药的重要性,从而提高其服药依从性。护理人员应教会高血压患者制定家庭血压记录表,通过测量血压所得的客观结果来促使患者采取依从行为。③建立良好的护患关系。良好的护患关系是医疗活动顺利开展的必要条件。良好的伙伴式的护患关系,可以使护士与患者保持良好的沟通,及时向患者提供有关的知识,回答患者提出的任何问题,从而形成治疗高血压的良性循环。④加强健康教育,促进社会家庭的支持。加强对患者及家属高血压知识的教育,让患者充分认识到高血压虽然不能根治,但可以控制,患者必须坚持长期治疗,以减少并发症的发生。护士通过科学的用药指导,向患者强调规则用药的重要性和不规则用药的危害性,提高患者坚持服药的主动性、积极性,使药物的疗效得到充分发挥。 在社区建立高血压病友俱乐部,定期开展各项活动,专科护士对患者和家属每月随访1 次,每次随访记录患者的血压、服药情况、组织家属进行集体宣教,通过家庭干预提高患者的服药依从性。⑤药物自我处置程式技能教育训练。药物自我处置程式指医务人员通过对患者的指导教育训练和一定的专业知识学习,使其能够掌握规范的服药方式,提高专业技能和自我处置能力。黄月兰等的研究表明,通过3 个月的药物自我处置程式技能教育训练,患者服药依从性明显提高。