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（本文作者：广西壮族自治区柳州市工人医院 甘柳萍） 气管切开术是抢救和治疗呼吸道梗阻的主要措施之一,近年来,其应用范围发生了根本性的变化,已从单纯解除上呼吸道梗阻发展为抢救各种危重患者上、下呼吸道梗阻的重要手段。气管切开术后护理质量的好坏直接关系到手术的成败和患者的预后,因此,国内外护理人员对此进行了大量研究,笔者将气管切开术后护理技术进展作一综述。 1 心理护理 气管切开对患者及家属来说是一种比较痛苦的事情。气管导管的长期插入,使患者暂时不能用口语与医护人员及家属进行交流,同时饮食也受到影响,会给他们带来很大的心理压力,往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应。适时做好心理护理,帮助他们树立战胜疾病的信心,以取得他们的主动配合尤为重要,术前做好全面解释指导工作,让患者了解疾病的发展过程,学会术后能用其他方法,如身体语言、纸笔、交流板等与人进行交流,维持他们完整的社会角色,从而减轻心理负担。术后与患者建立有效的交流方式,增加与患者的沟通,避免不必要的打扰,把噪音、光线等外界刺激降到最低程度,以减轻患者的烦躁、恐惧心理。 2 气管切口的护理 切口周围皮肤和呼吸道分泌物常成为切口的感染源,必须保持切口局部清洁、干燥,并根据分泌物多少、敷料清洁程度决定换药次数,临床常用的无菌纱布垫没有预防和治疗切口处感染的作用,而药物性气管套垫具有预防和治疗切口处感染的作用。对切口采用氧气疗法,即每天2 次用灭菌生理盐水彻底清洁伤口后,用45 %的氧气距切口1 cm 处对准切口直吹20 min ,对预防和治疗切口感染有很好的效果,值得临床推广使用。 3 气管套管的护理 高效的管道护理并辅以气道湿化及吸引,可减少并发症的发生。 3. 1 一次性掺硅聚乙烯气管套管具有气囊及卡口装置,便于术后止血并有可接呼吸机的优点已被广泛应用于临床。内套管的配置,减少了气管堵塞发生的危险,且易于取出清洗或紧急情况下易于取出。 3. 2 为防止空气中尘埃、细菌进入气道,通常的护理方法是用生理盐水湿化的纱布覆盖在套管口,把生理盐水装入空的新洁灵喷雾消毒瓶内,均匀喷洒在套管口纱布上,或用一次性注射器抽吸生理盐水均匀地推洒在覆盖于管口纱布上,较以往采用无菌镊子将浸透生理盐水的纱布覆盖在套管口上方便,不易污染,更为实用。吴志萍引用人工鼻与气管套管入口端连接法,解决了覆盖纱布常因咳嗽、翻身脱落问题,降低肺部感染发生率。 3. 3 近年国外有报道指出,覆盖的敷料为细菌的繁殖提供了理想的寄居地,同时敷料上脱落的纤维可能进入呼吸道,认为每天使用生理盐水清洗套管口周围是一种简单又有效的方法,它既可以防止套管口感染,又可以保护周围皮肤不被分泌物刺激,促进伤口愈合。 3. 4 内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键,目前应用于临床的以高压蒸气灭菌法及环氧乙烷灭菌法效果最可靠,环氧乙烷还具有灭菌有效期长的优点。煮沸消毒法,0. 2 %84 消毒液浸泡法,3 %过氧化氢液浸泡法,2 %戊二醛液浸泡法为临床提供了便捷的消毒方法。 4 气道湿化 气管切开术后,气道自身温化作用明显下降,引起气道干燥,分泌物粘稠形成痰痂阻塞,增加了肺部感染的机会。湿化疗法是保证气道畅通的重要措施,湿化的目的在于稀释分泌物,以利吸引或咳出,Bruno报导,通过气管导管给患者经过湿化的氧气可防止分泌物引起的气道阻塞。 4. 1 病室温湿度 病室应保持温度在18～22 ℃,湿度在60 %～70 %。 4. 2 生理湿化 为稀释气道分泌物,临床上沿用气道内滴注生理盐水作为对气管切开术后患者常规护理。近年来国内外研究表明,此法不仅无提高清除分泌物的效果,反而可导致严重的并发病。King 和Zahm 等研究表明,生理盐水根本不能和分泌物混合,而当一定量的盐水进入气道时会引起患者咳嗽,导致大量气体进入气道和肺,随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向纵深转移而进入肺。陈淑琴和王茂娟研究证明,吸痰滴注生理盐水可以导致血氧饱和度下降,并有许多增加感染的机会。国外新的护理操作常规(美国96 年版的《临床护理操作手册》) 中已不将滴注生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作。武淑萍和陈京立用输入泵持续滴入0. 45 %的盐水使气道处于近似生理湿化状,可充分改善人工气道的湿化环境,有利于痰液的稀释与排出。 4. 3 加温湿化 Maritins 和Araujo 等报导使用加温湿化器可提高通气气流的相对湿度和温度,恒温湿化给氧法能显著提高PaO2 ,使患者感到呼吸道温和舒适,咳痰容易,新型加温加湿吸氧装置通过湿化瓶中金属棒将水加热至37 ℃达到湿化效果, 持续加温雾化法有助于保持呼吸道正常功能,人工鼻以高效的温湿作用且对细菌有一定过滤作用的优点在临床上得到广泛应用,目前有吸湿性冷凝湿化器和热湿交换器等多种人工鼻可供选择。 加温湿化通过充分扩张、湿化气管、支气管,能较好地改善肺通气功能。 4. 4 药物湿化 药物湿化可防止痰痂形成,预防肺部感染。车杰和卢玉淑等认为,每次喷雾给药2 ml/ 2 h 能扩大药物在呼吸道内分布的范围,增加药物分布的均衡性,较滴药法在预防肺部感染时用药少且效果好;姚燕红和吴立峰等提出集湿化给药于一体,在湿化液中加入沐舒坦、地塞米松、氨茶碱、庆大霉素或痰培养敏感抗生素预防继发感染;将敏感抗生素湿化液于患者吸气时对准气管套管口快速注入,引发患者主动咳嗽排痰的气道冲洗法能很好地控制呼吸道感染,但必须注意防止因一次性气道注入药量大引起患者产生刺激性咳嗽、憋气、心率增快,血氧饱和度下降,血压升高等并发症的发生。 4. 5 湿化液的选择 目前临床上趋向以无菌蒸馏水或0. 45 %的盐水取代传统的生理盐水作为基础,根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物,避免了因生理盐水进入支气管内水分蒸发快,钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态,进而引起肺水肿,不利于气体交换的弊端。 5 吸痰 适时吸痰是保证呼道畅通的关键。常规2 h 吸痰1 次易损伤呼吸道黏膜、刺激分泌物增多,出现低氧血症等并发症,应在出现呼吸音减弱,呼吸困难,气管套管可见到分泌物,痰鸣音或呼吸哮鸣音,气道压力增高,不明原因的血氧饱和度下降等吸痰适应证时才吸痰。 5. 1 吸痰管及负压的选择 操作前应选好合适的吸痰管及负压,注意既要避免过大的吸痰管,过高的压力带来气管内壁的损伤及肺不张,又要避免过小的吸痰管,压力过低导致不能有效地清除分泌物而过于频繁的反复吸痰加重气道损伤。一般吸痰管应选用外径不超过内套管内径的1/ 2 带侧孔的硅胶管,负压应在80～150 mm Hg。 5. 2 吸痰前、中、后的给氧 吸痰可引起低氧血症、心律失常民、低血压发生,故吸痰前后均应给予预充氧。吸痰前给吸纯氧5 min ,吸痰中持续给氧,吸痰结束后的5 min 内仍给纯氧吸入。 5. 3 感染的预防 吸痰增加了感染的危险。每次吸痰必须严格无菌操作,吸痰前后均应洗手、戴消毒手套、口罩、帽子,戴一次性围裙,使用一次性吸痰管。 5. 4 吸痰时间的控制 每次吸痰过程应在8～15 s 结束,每次操作吸痰次数不能超过3 次,以免发生低氧血症及创伤。 综上所述,近年来气管切开术后的护理研究有了很大的进展,特别是在气道的湿化、湿化液的选择、气道内吸痰、内套管的消毒、切口的护理几个环节,为临床提供了新的有效措。输液泵持续滴入0. 45 %盐水可充改善人工气道的湿化环境,且对细菌有一定过滤作用,喷雾给药有助于药物的均匀分布。以无菌蒸馏水或0. 45 %的盐水为湿化液基础对气道无刺激。正确的吸痰可提高排痰效果和控制肺部感染的力度,减少并发症的发生。环氧乙烷灭菌法消毒内套管灭菌效果可靠,灭菌有效期长。切口氧疗法防治切口感染效果好,经济方便。随着气管切开术的广泛应用,对护理工作提出了更高的要求,如何针对患者个体情况,进行有效的术后护理,预防患者的心理问题及呼吸道感染等并发症的发生,仍是今后需要继续研究的重要课题。