内容
（本文作者：天津市第一中心医院 叶朝） 高危新生儿出生后可能会出现多种并发症, 尤其是生后1周内往往喂养困难, 需要静脉营养, 同时对于并发症的治疗也需要静脉给药, 因此建立静脉通道十分重要。以往常用的外周静脉穿刺很难长时间保留, 需要反复穿刺, 而脐静脉插管的应用就很好地解决了上述问题。该技术于20世纪80年代后期开始应用于临床, 目前在国内尚未广泛开展。因该项技术属介人性操作, 而且高危新生儿免疫功能低下, 因此需加强护理。现将其临床应用与护理综述如下。 1 脐静脉留导管的更新 随着新生儿医学与重症医学的不断发展, 脐静脉插管技术的应用成为抢救高危新生儿生命的必然趋势, 它可迅速建立静脉通道, 既有利于抢救治疗, 又可减少静脉穿刺次数。护理人员为顺应此项技术的开展, 不断进行革新改造,孙雪玲等采用无尖16号针头插人脐静脉, 左希秋等川采用一次性塑料导管置管, 戎惠娟等研制仿套管针式脐静脉导管, 张蒙启应用硬膜外麻醉针套管行脐静脉插管等。20。世纪90年代后, 随着医学材料技术的发展, 脐静脉留置导管开始采用一次性硅胶导管, 硅胶导管与人体的相容性好, 在体温下柔软度增加, 对血管内膜机械性刺激减少, 可延长留置时间,目前国内将开展脐静脉插管术作为助产技术服务医疗保健机构评审项目之一, 国际新生儿复苏指南中推荐应用脐静脉插管技术, 因此, 脐静脉插管技术及其应用范围在不断地得到提高与发展。 2 脐静脉擂管的临床应用 2.1 迅速建立静脉通道补液、给药新生儿复苏或急症患儿的抢救, 经此途径输人各种静脉用药、营养液、脂肪乳剂等。脐静脉插管是换血的必经途径,又是输血的可靠通路阁。 2.2 留取静脉血标本 通过脐静脉擂管留取静脉血标本, 了解患儿缺氧、酸中毒纠正情况, 以便准确掌握碱性药物的进人量〔蝴〕。对严重休克者监测中心静脉压。经脐静脉导管抽取足够量的血样供动态监测溶血性贫血、高胆红素血症等, 对决定药物治疗、换血术, 以及换血量和次数起关键性作用。 3 护理 3.1 脐静脉插管前准备 3.1.1 环境准备室内空气用循环风空气消毒机进行消毒,保持环境清洁。准备清洁舒适、温度适中、光线充足的辐射保暖抢救台。 3.1.2 物品准备脐静脉插管选用一次性硅胶管、钝针头、三通开关5ml注射器、眼科镊、弯头镊、有齿钳、细绳、剪刀、无菌巾、缝合针、丝线、输液泵、肝素生理盐水（1u/ml）、常规消毒用物等。同时提供床边线摄片机便于定位, 备齐各种抢救药物和器械。 3.1.3 患儿准备将患儿置于辐射保温台预热至(37.0℃) ,保持呼吸道通畅, 给予吸氧、心电监护, 取仰卧位, 约束四肢,必要时持续气道正压模式辅助呼吸。常规消毒脐及周围皮肤, 尤其是脐凹皱褶处皮肤, 铺巾洲。 3.2 脐静脉擂管方法 脐静脉插管应由医生或经过培训的注册护士执行。整个过程严格遵守无菌操作原则。①消毒脐部及周围皮肤, 距脐根部约1.5cm处剪断脐残端, 辨认脐静脉脐（静脉为3条血管中最大者, 腔大、壁薄, 位于脐带切面的“11点钟”至“ 1点钟”处”），②用注射器连接三通管并接导管尾部, 肝素生理盐水充满至导管前端, 将扎脐绳松扎于脐根部, 以便出血时拉紧止血, 用血管钳提起脐带并与下腹部呈30－45℃角, 稍偏左将导管缓慢插入脐静脉。文献报道〔插管前先在体表测量脐根至肩峰长度, 此距离的2/3或3/4再加上脐带长度为导管插人深度。陆宁洁等圈报道脐静脉插管的长度计算公式为插管长度（cm）=体重（kg）×3+9÷2+1。③抽回血, 通畅, 床边X线摄片确定导管在下腔静脉内。④‘·荷包缝合”脐带残端,胶布粘成桥状以固定导管。⑤用输液泵持续泵人液体以保持导管通畅, 防止血栓形成。⑥详细记录患儿的插管日期、时间。留置过程中适当约束患儿双手, 防止拉扯导管致脱出。 3.3 播管中病情观察 密切观察患儿面色、意识, 注意有无周围组织缺血、穿破脐血管造成内出血或外出血、空气栓塞以及呼吸暂停、心搏骤停等并发症。监测心率、呼吸、血压, 及时发现问题并给予处理, 避免操作中患儿病情突然变化而发生意外圈。 3.4 并发症的预防与护理 3.4.1 留置导管脱落留置导管脱落多由于固定不牢或插人深度不够所致。插管过浅易出现脱管或液体外渗, 插管过深进人心腔可能导致心室纤颇或心跳停搏叫。在护理操作过程中要认真细致、动作轻柔, 更换三通、输液管道时注意拧紧各接头, 将与输液管和脐静脉导管相连的三通开关用胶布固定在无菌压舌板上, 并放置于患儿身体侧面防受压。做完每项操作后均认真检查脐静脉导管外露长度, 及时发现脱管征象, 加强固定措施, 必要时须重新擂管。 3.4.2 脐出血擂管与拔管时脐带结扎不紧、脱管未及时发现均能致脐出血。脐部结扎时除用传统脐圈结扎外, 可用丝线缝扎。拔管后出血是因拔管时用力及用物准备不足引起的。因此, 拔管时应备好结扎脐部的无菌物品, 用血管钳固定脐部残端, 缓慢拔出导管, 必要时缝扎止血侧。 3.4.3 急性肺水肿静脉导管经脐静脉人下腔静脉, 静脉管腔大侧, 所以输液速度可以极快。而新生儿输液速度要慢,因此输液时必须严密观察, 注意调整输液滴速, 严防因护理不慎开大输液调节器而造成短时间内输液过多, 导致新生儿发生急性肺水肿。 3.4.4 空气栓塞空气栓塞是由于输液管内空气未排净或输液装置不严密, 致使空气输人静脉, 因此必须严格遵守输液操作规程图。观察患儿在输液过程中有无呼吸困难、面色发给, 一旦出现症状立即给予氧气吸人, 置患儿左侧卧位并头低足高, 以便气体能浮向右心室尖部, 避开肺动脉人口, 随着心脏舒缩, 将空气混成泡沫, 分次小量进人肺动脉内, 逐渐被吸收。 3.4.5 静脉血栓脐静脉插管时损伤了脐静脉血管内膜使血小板粘附, 置管时间过长患儿哭闹时腹压增高, 造成血液反流至硅胶管内, 血流滞缓, 致静脉血栓形成, 堵塞导管。因此应提高脐静脉插管技术, 避免反复穿刺, 插管时动作轻柔,坚持不间断输液, 输液速度不低于每小时玩。静脉推注药物时, 先将药物稀释后慢慢注人, 减少对血管内膜的刺激输注脂肪乳剂时, 每6h用生理盐水2ml冲管1次，, 同时转动导管外露部分, 防脂肪乳剂沉积在导管输注不同药物时用生理盐水冲管, 防止因药物存在配伍禁忌导致沉淀物生成而堵塞导管图。建议尽量减少在脐静脉插管中取血及输血, 若必须从脐静脉导管中取血时, 要及时用肝素生理盐水2ml冲洗导管,更换有血液残留的肝素帽, 以避免出现栓塞堵管或增加感染机会困。 3.4.6 导管穿破脐静脉导管穿破脐静脉系操作粗暴或导管太硬所致。因此应选用柔软硅胶管, 插管动作轻柔, 遇到阻力不可强行插人, 应稍退出调整方向后再插人。 3.4.7 感染由于脐静脉插管是介人性操作, 导管与外界相通, 且窒息、早产儿免疫功能低下, 各种治疗操作较多, 极易发生感染。因此操作时应严格无菌操作, 每次接触患儿前后均要洗手, 每日消毒脐部并更换敷料, 保持脐部清洁干燥, 防止尿液及大便浸湿或污染敷料。输液管每24h更新1次。脐静脉插管可保持周左右圈。脐静脉留置期间要严密观察脐周有无红肿、渗液、异味等现象, 并观察患儿的生命体征、面色、肢体反应、血常规、C反应蛋白等变化, 一旦发现异常, 及时拔管, 拔管前常规做导管培养侧。 3.5 拔管护理 患儿病情好转不再需要保留擂管或出现与擂管有关的并发症时应予拔管, 消毒脐部并湿润固定的胶布后去除缝线及固定胶布, 关闭输液装置, 缓慢拔出插管, 用无菌纱布覆盖脐部, 常规加压包扎脐部24h必要时做“ 荷包缝合” 。 脐静脉插管术可能由于硅胶导管的价格、需专业人员进行线定位且为介人性操作而制约此项技术广泛开展。其实脐静脉擂管术操作简便, 既可迅速建立给药通道, 保证危重患儿的抢救, 又可较长时间留置, 避免了反复静脉穿刺。在未来的输液护理中, 护理工作者将不断探索预防各种并发症的方法, 使脐静脉插管术有更加广阔的应用前景。