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（本文作者：天津市红桥医院 赵丽杰） 急救复苏是指对由任何原因引起的心肺做功停止的患者进行人为的维持其呼吸、循环功能的方法。心脏骤停不论是在发达国家还是在发展中国家都是危及生命的一个最主要原因。70 年代强调心肺复苏术(CPR) 要考虑到脑。心肺复苏的最终目的是通过维持脑循环使患者不遗留神经学的后遗症。故目前把CPR 扩展为CPCR。医院内病人心脏骤停发生时,大部分是护士首先发现的。因此,护士能够迅速且正确地实施心肺复苏是非常必要的。现对心肺复苏的护理进展综述如下。 1 现代急救新概念—“生存链” 权威的美国心脏病学会(AHA) 发布的“生存链”这一现代急救新概念由4 个环节组成,包括早期启动急救医疗服务系统( EMS) 、早期CPR、早期心脏除颤、早期高级生命支持(ACLS) 。 1. 1 早期启动急救医疗服务系统( EMS) 为缩短心脏呼吸骤停者脑缺氧时间,现场目击者必须快速评估与呼救,并立即拨急救电话,求助EMS 进行现场急救。对于心搏骤停的判断不能超过15 s ,有的学者认为评估过程不超过10 s,路江玲则强调在3～5 s 内完成。判断的方法主要是看反应、听呼吸,不要花过多的时间去摸脉搏,由于触摸颈动脉往往浪费很长时间,并且其准确性也值得怀疑,所以有学者主张废止触摸颈动脉,即使是专业人员,检测时间也不可超过10 s,以免延误抢救时机。 1. 2 早期实施心肺复苏 心搏骤停4 s 以上患者出现眼前黑蒙,5～10 s 则由于脑缺氧而晕厥,15 s 发生抽搐,20～30 s 进入昏迷、呼吸呈叹息样,30～40 s 呼吸停止、瞳孔散大,1～2min 后瞳孔固定,3～5 min 发生严重脑损害,8～10 min 可造成中枢神经系统不可逆损害,大于10 min 无成活希望,因此,最关键的抢救时机是初始1～4 min ,复苏开始越早,存活率越高。据报道,在4 min 内实施CPR ,8 min 内实施ACLS ,存活率为43 %;若8～12 min 才做CPR ,8～16 min 做ACLS ,存活率为6 %;超过上述时间,存活率为零。 1. 2. 1 心前区捶击 捶击产生的低电流可阻止刚刚发生的室速或室颤,尤其是阿斯综合征,但对仍有跳动并缺氧的心脏反而引起室颤,且不适用于缺血缺氧的心搏停止。对于暂时不能电击除颤者,在心前区捶击1～2 次,有时可获意外疗效,但必须是现场目击者,并且是经过训练者。 1. 2. 2 循环支持 1. 2. 2. 1 胸外心脏按压 目前主张按压频率由过去的80～100次/分改为100 次/分;按压强度以能触到周围脉搏搏动为宜,使胸骨下陷4～5 cm ,不能只满足于3～4 cm;按压时间由过去占整个按压与放松周期的1/3 改为1/2 ;2005 年国际心肺复苏与心血管急救指南会议专家通过讨论一致同意在CPR 时将胸外按压与通气比由过去15∶2 改为15∶1 或30∶2 ,而在婴儿为15∶2。 1. 2. 2. 2 插入式腹部加压心肺复苏( IAC —CPR) 是一种建立人工循环的新方法,1 人作胸部按压时,另1 人在间隙期按压腹部(脐与剑突之间) ,频率与胸部按压相等(1∶1) ,压力为(13.3 ±2.66) kPa。原理是阻断腹主动脉血流,提高冠脉灌注压和颈动脉血流。临床证实IAC —CPR 时血流可增加20 %～100 % ,显著提高复苏成功率,在医院内发生的心搏骤停,可予推广。 1. 2. 2. 3 胸内心脏挤压 多数情况下,胸外心脏按压为首选,但长期生存率只有14 % ,而开胸心脏按压可达25 %～28 % ,脑血流和冠脉血流可增加1 倍,心排血量是胸外按压的2～6倍,而且生理功能恢复更好,但必须在心跳停止8～10 min 内施行,否则失去价值,也有主张在常规CPR 20 min 无效、体外除颤不成功时进行,可用于胸腹外伤、肺动脉栓塞或胸廓畸形的患者。 1. 2. 2. 4 急症体外循环( ECPB) 复苏 随着体外循环(CPB) 灌注理论和技术的发展,CPB的建立最快可在5 min 内完成并用于CPCR ,为心搏骤停的病人提供最快的心肺功能支持,称为ECPB复苏。与标准CPCR比较,ECPB能建立有效的人工循环,提供足够心输出量,保证心脑肺肝肾等重要生命器官灌流的同步性,为提高抢救质量提供了又一途径。ECPB目前常用的有经皮心肺支持和体外膜肺氧合技术。 1. 2. 2. 5 选择性主动脉阻塞法 在其他心肺复苏法基础上选择性阻塞主动脉,同时在近心端的主动脉内灌注超纯聚合血红蛋白,能明显增加冠状动脉灌注压,主动脉压和改善供血。 1. 2. 2. 6 心肺复苏器 该装置可在胸外按压的同时,按预先设置进行给氧, 从而保证了人工呼吸与人工循环按比例同步进行。 1. 2. 2. 7 气背心CPR 该方法通过环绕胸部的类似于大血压带的背心,通过增加胸腔内压, 进行周期性的充气放气进行复苏。 1. 2. 3 呼吸支持 1. 2. 3. 1 口对口人工呼吸 抢救者深吸气后(两倍潮气量) ,其呼出气氧浓度可达16 %～18 % ,已足够维持患者所需,有的主张应用口对鼻、口对“S”形通气管人工呼吸法,对于淹水者最好的是口对鼻人工呼吸法〔6〕。人工呼吸应强调效果,成人每次要吹入700～1000 mL 的气体,不要流于形式。 1. 2. 3. 2 气管插管 口对口人工呼吸一人只能坚持3～5 min ,因此气管内插管是首选方法,有条件时应尽早采用,护士往往是现场第一目击者,为尽快重建呼吸,须强调急诊护士要掌握气管插管术。气管插管不仅是CPR 的重要步骤, 还是提高CPR 存活率的重要环节。可保证通气和吸入高浓度的氧,便于吸痰,在静脉未建立时从气管途径给药,可准确控制潮气量,防止吸入性肺炎等。 1. 2. 3. 3 喉罩(LMA) 的使用 在处理困难气道方面优于面罩及气管插管,特别对于脖子过短,体型过胖,颈椎受伤,僵直性脊椎炎等。 1. 3 早期心脏电击除颤 早期心脏电击除颤是最重要的一种恢复自主循环的有效方法,也是“生存链”的重要一环,因为80 %～90 %的成人突然、非创伤性的心搏骤停是由于室颤(VF) 所致。因室颤将在几分钟内转成心搏停止,国内作者主张不必等待心电图证实心搏骤停类型即进行电击除颤。在1 min 内电除颤的成活率约90 % ,每延迟1 min 复苏成功率下降7 %～10 % ,即使在6～10 min 内除颤,许多仍能神经完好地存活。有报道在心搏骤停4 min 内开始CPR、8 min 内行电除颤,存活率可达40 % ,迟至12～15 min 后电除颤则很难奏效。2005 年复苏指南新建议将连续3 次单相波除颤改为仅1 次双相波电击。因双相波除颤成功率高,损伤小,减少反复电击的心肌损害,可增加按压时间。近年来随着自动体外除颤(AED) 在公共场所的应用,患者存活率显著增加。 1. 4 早期高级生命支持(ACLS) ACLS 一般认为争取在心搏停止后8 min 内实施,它包括在继续进行CPR 的同时,应用辅助设备和特殊技术维持有效的通气及血液循环,如心电监护识别及治疗心律失常,建立有效的静脉通路使用药物,寻找卒死原因治疗原发病,及时发现复苏时的各种并发症。 2 超长CPR 临床研究表明,对部分心搏骤停者,通过适当延长心肺复苏时间(超长CPR) ,可成功挽救患者的生命,这已逐渐引起人们的重视。一般认为超长CPR 的时间从心搏骤停算起须 30 min ,如果复苏中曾一度或反复出现自主循环,则超长CPR 应从循环恢复的最后一次算起,上限没有确切的时限,要依患者的具体情况而定,曾有报道CPR 长达5～6 h 者。 3 CPCR中几种药物的新认识 3. 1 肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药,但是否需要使用大剂量至今尚难定论。目前仍推荐使用标准剂量,即1 mg 静脉推注,每3～5 min 重复1 次。血管加压素可增加冠脉灌流量、重要脏器的血流量、室颤幅度、频率及大脑供氧,可在标准的心脏按压,人工通气,除颤和注射肾上腺素无效时提高自主循环恢复,也被选做是一线药物,两者联合使用比单用效果好。 3. 2 溶栓治疗作为心肺复苏时的重要手段越来越受到重视。基础和临床研究均发现,溶栓剂能够改善心脏骤停时微循环灌流,尤其是大脑的灌流,改善脑组织对于缺血的耐受力。使用时,护士应严密观察有无出血等并发症。 3. 3 复苏开放静脉通道时不宜选用含糖的液体。由于心搏骤停后组织器官缺血缺氧,机体在应激情况下,儿茶酚胺释放、血糖生成增加而组织利用减少,导致血糖水平升高。复苏期间代谢主要是无糖酵解过程导致酸性产物增多,脑组织酸中毒,输入含糖液体可损害脑细胞,使CPR 的成功率降低。因此,复苏时应注意选用pH 在6～6.8 的林格氏液或生理盐水,较为适宜。 3. 4 碳酸氢钠应延时、慎用,有学者认为复苏 10 min 给予5 %碳酸氢钠50 mL 是安全有效的,复苏 15 min 时补碱已成为必要的治疗措施。多数学者认为不应常规应用碳酸氢钠,应用碳酸氢钠的剂量和时机应根据血气分析决定。 4 现代脑复苏 4. 1 降温 降温要“早”:大脑对缺血缺氧的耐受只有5 min,为了提高大脑的耐氧时间,降温越早越好,最初10 min 是关键。降温要“快”:要求在1～1. 5 h 内迅速达到预期水平。平顺降温,避免寒战反应。降温程度要“够”:鉴于全身降温的不良反应,故倾向于头部重点降温,使脑部温度较体温更低,为28 °C , (通常测鼻腔、密封鼓膜温度和颞肌温度) 。低温时间要“足”:维持降温,待保护性反射动作恢复才终止,注意复温不可过快,以自然复温为主。 4. 2 降颅压 CPR 后最常见的脑损害是脑水肿,而产生脑细胞损害和脑水肿是在循环停止后的最初10 min ,在降温和维持血压平稳的基础上,宜及早应用脱水剂,脱水应以减少细胞内液和血管外液为主,而血管内液应至少保持正常并适当稀释。脱水时应维持血浆胶体渗透压不低于2.0 kPa (15 mmHg) ,血浆白蛋白在30 g/L 以上。 4. 3 高压高浓度氧 通过增加血氧含量及弥散, 提高脑组织氧分压,改善脑缺氧,降低颅内压。用于心肺复苏成功、神志不清、缺氧性抽搐者。 4. 4 脑复苏展望 缺氧状态下,脑血流主要依赖脑灌注压维持,诱发高血压性再灌流,提高脑灌注压及钙通道阻滞剂、神经保护剂、氧自由基清除剂、糖皮质激素的应用等,有望在脑复苏研究中取得更大进展。 5 病情观察和监护重点 患者复苏成功后病情尚未稳定,随时都有可能出现再次心跳骤停,护士应侧重心、肺、脑、肾功能的监护。 5. 1 循环功能监护 包括心率、心律、血压、心电图、中心静脉压等的监测。 5. 2 呼吸功能监测 CPCR 的患者一般都应用呼吸机辅助或控制通气,应严密观察呼吸模式、呼吸频率、潮气量、血氧饱和度、动脉血气分析、自主呼吸出现时间等,并加强呼吸道管理,预防感染。 5. 3 脑功能监测 注意意识、瞳孔的变化、肢体活动情况及有无抽搐等,早期发现和防止脑死亡的发展过程。 5. 4 肾功能监测 密切观察尿量、颜色和尿比重的变化,定时化验尿素氮、肌酐,准确记录24 小时出入量等,防止发生急性肾功能衰竭。 5. 5 监测血糖的变化 低温治疗可诱导血糖升高,需机械通气的患者血糖应控制在4.4～6.6 mmol/L。 5. 6 注重医源性交叉感染 患者各种侵入性操作较多,由于病情重,自身抵抗力降低,随时处于感染的危险之中,而且一旦感染,则会加重原发病。因此,必须严格无菌操作。急救医学在不断发展进步,许多新技术和新设备在医学临床的应用,CPCR急救技能和处理方法也在不断更新发展,正确掌握CPCR的现代概念和新技能,强调复苏流程的严谨性与科学性,在医疗护理实践中合理有效的应用,以提高复苏成功率。另外,使社会上更多的人掌握CPCR基本知识和操作技能,提高群众自救和互救意识,使在任何场所的心搏骤停患者都能得到第一目击者实施CPR ,这是急救医学面临的挑战,也是现代CPCR的发展趋势。