内容
（本文作者：湖北省黄石市武钢大冶铁矿职工医院 李海燕等） 慢性呼吸衰竭是在慢性肺、胸疾病基础上呼吸功能障碍逐渐加重而发生的呼吸衰竭(Respiratory failure RF)。临床表现为缺氧和二氧化碳潴留, 从而导致多器官系统损害以及生理和代谢功能紊乱。目前临床治疗慢性阻塞性疾病的方法主要有: 控制性氧气疗法, 保持气道通畅; 促进二氧化碳排除; 机械通气; 水、电解质、酸碱平衡失调的处理和病因治疗。与之相呼应的护理措施有以下几个方面。 1 临床工作中的主要的护理措施 1 . 1 保持呼吸道通畅 对痰液黏稠者可给予化痰药,指导有效排痰, 并协助患者更换体位、轻拍其背部, 以利于将痰液咳出; 对痰液过于黏稠、给予雾化吸入; 对意识障碍患者及时吸痰, 并备好气管切开用具; 对痰液堵塞吸痰无效者做气管切开; 发现气管有痉挛者注意提醒医生下医嘱给予扩张支气管药物。当出现呼吸机应用指征时, 可上呼吸机辅助呼吸。 1 . 2 合理用氧 1 .2 .1 选择正确的给氧方式 鼻导管给氧:导管插入时应缓慢轻巧, 深度相当于鼻尖到耳垂的2/3 的距离, 固定需稳妥。李秀美等曾对721 例患者进行鼻导管插入长度的调查,结果证实以9 cm 为最佳。此法给氧最大的缺陷是机械刺激引起局部黏膜损伤, 甚至引起呛咳、憋气致心搏呼吸停止, 大大限制了临床应用。鼻塞法给氧: 慢性呼衰患者多用此法给氧, 此法无导管刺激黏膜的特点, 且鼻毛和黏膜对吸入的气体起过滤清洁的作用, 保护呼吸道不受刺激或感染, 同时对氧气的温度有调节作用, 是易于推广和应用的给氧方法。其缺点是吸入氧浓度不稳定, 不宜于重度缺氧患者使用。 1 .2 . 2 选择合适的浓度给氧 低浓度给氧适合缺氧伴二氧化碳潴留的患者,中浓度及高浓度给氧适用于PaO2 降低,而PaCO2正常或降低的患者。对慢性呼吸衰竭患者必须低浓度氧疗, 流量控制在1 ～3L/min 以内,以免加重呼吸抑制。天羽等认为为了预防CO2 麻醉, 吸入氧浓度最好从2 4% 开始, 密切观察PaO2 和PaCO2 的上升程度,根据需要,每次以2% 的浓度逐渐增加;戴莺南等比较4 7 例肺心病Ⅱ型呼衰患者在持续低流量吸氧的基础上短期给予高流量4L/min 给氧,吸氧后PaO2 的增加明显高于单纯低流量给氧, 而PaCO2 变化不明显。临床一般氧流量为1 ～2 L /min,浓度2 5 ％～3 0 ％,持续2 周后可间断低流量给氧, 直至呼吸平稳、紫绀明显减轻。用氧过程中要严密观察病情, 切忌高浓度、高流量给氧。 1 . 3 严格控制感染 早期、足量、联合静脉持续应用抗菌素合理使用抗生素是控制感染的有效措施。护士应做到了解所用药物的药理作用, 正确选择抗生素溶媒, 强调现用现配, 严格执行无菌技术操作, 加强病房管理, 减少探视人数, 以防交叉感染。若是合并感染将使治疗更加困难。 1 . 4 严密监测病情变化 如果患者呼吸困难及紫绀加重, 并出现球结膜充血或水肿、头痛、嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、抽搐, 甚至昏迷, 则提示有可能发生肺性脑病, 应及时报告医生处理。同时, 注意患者尿量及排便情况, 监测肾和消化道功能; 对肺心病心衰的患者须严格记录2 4 h 液体输入量,特别是要注意患者的不显性失水量,把握总入量和总出量的平衡, 并酌情使用利尿剂。加强巡视、严密观察病情, 适时发现患者病情变化及时处理。每日监测患者体重, 注意隐性水潴留和液体出入量, 为临床治疗提供依据。 1 . 5 基础护理 实施心理护理,讲解有关疾病的防治知识, 使患者以最佳的状态配合治疗;病房定时通风,室温保持在18～20℃,湿度保持在50％～70％;加强基础护理, 保持皮肤清洁, 防止发生压疮; 注意口腔护理, 加强营养, 提高患者机体免疫力。 2 随着医学新理论的提出、新方法的论证、新技术的应用对慢性RF 患者的护理也同样需要更新技术和方法,密切关注这些新方法和理论带来的新问题、新变化。这对提高护理的效果和质量具有极其重要和积极的意义。 2 . 1 舒适护理模式 就是促使患者在生理心理上达到最愉快的状态, 或缩短降低不愉快的程度。随着机械通气在慢性RF 患者中的诊疗过程中日益受到重视。接受机械通气的病人, 往往伴随着生理与心理的不适与痛苦。针对患者的不适与要求, 运用舒适护理模式, 进行心理护理干预, 提高病人在生理心理上的舒适度, 可以取得更好的治疗效果; 另外在呼吸机撤机前及时的心理干预, 合适的撤机时间,对防止呼吸机依赖发生,防止呼吸肌群过度疲劳等都有着重要作用。 2 .2 循证医学在慢性 RF 中的应用 循证护理是(eridence-based nursing,EBN)是近年来护理学科发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法, 又称实证护理, 其定义为:“慎重、准确、明智地应用当前所获得最好的研究依据, 并根据护理人员的个人技能和临床经验, 考虑病人的价值、愿望和实际情况, 三者结合, 制定出完整的护理方案”。 2 .2 .1 慢性 RF 循证护理的具体步骤如下确定问题利用评价思维的方式来发现RF 病人急需解决的问题: ①病因问题, 如为什么昏迷病人吸痰时易发生缺氧; ②护理诊断问题, 如何对并发缺氧的病人做出确切的判断; ③疾病预防问题, 评价吸痰前后不同浓度的氧气吸入对预防缺氧发生的效果; ④治疗问题, 评价不同的护理方式对预防缺氧的效果。 2 . 2 .2 检索有关文献 根据提出的问题查询相关文献数据库, 以寻找来源于研究领域的实证。 2 . 2 . 3 评价相关实证 就其有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等作批判性评价, 挑选出最佳证据, 解决护理工作中的实际问题。 2 . 2 . 4 选用最佳证据, 制定并实施护理计划经过对证据质量的评价后, 认为可靠, 而且又适用于你的病人, 并取得病人的同意后将最佳证据应用于病人。从而提高护理质量。 2 . 2 .5 总结和提高 在运用证据的过程中需要严密观察并科学评价使用效果, 不断总结经验。这是丰富和增添证据的过程, 也是不断提高自身素质和科研能力的过程。 循证护理指导护理过程, 其要求不仅仅是在原护理理论指导下的常规护理, 而且还要在循证护理的指导下进行护理理论和实践的升华。使护理真正成为一门以研究为基础的专业。是新的医学模式下护理实践的工作模式,将是21世纪护理工作发展的必然趋势。