内容
（本文作者：上海交通大学医学院附属新华医院 姚文） 低分子肝素, 是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。目前国内外在临床上应用的LMWH类药物有那曲肝素钠、依诺肝素钠、达肝素钠、瑞肝素钠、阿地肝素钠和亭扎肝素等。该类药临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓, 治疗不稳定心绞痛和心肌梗死, 还用于体外循环和血液透析等。与肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点, 因此, 在临床上的应用越来越广。但在临床应用中, 注射部位皮下出血仍是其常见的不良反应。近年来, 为减少出血、疼痛, 国内外学者对低分子肝素皮下注射的部位及方法进行了研究, 现综述如下。 注射部位 1.1 上臂三角肌下缘作为传统的皮下注射部位, 上臂三角肌下缘的注射范围小, 皮下脂肪层相对薄, 反复注射易形成硬结, 影响药物的吸收同时该部位皮下组织菲薄, 如以30－－40度注射, 针头易刺人肌肉层, 肌层毛细血管丰富, 低分子肝素为抗凝药物, 刺破后易形成深部血肿, 引起胀痛, 机化后形成硬结。皮下出血可以造成患者局部疼痛, 较大面积的出血和血肿使患者产生紧张心理, 对护士产生不信任感, 还影响药物吸收而影响治疗效果。 1.2 腹部皮下注射腹部皮下脂肪多, 毛细血管相对少皮下注射面积大, 温度恒定, 药物吸收快, 不受运动的影响便于操作, 特别适宜需卧床休息的患者。故可作为皮下注射低分子肝素的首选部位。 1.2.1 脐旁两侧与脐周上下传统的腹壁皮下注射范围为距脐周5cm的环形区域, 两次注射间距2cm。有研究显示, 脐旁两侧距脐注射较脐周上下距脐10cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。腹壁脐旁两侧5cm注射, 可以提起腹部皮肤, 使之形成一皮肤皱褶, 针头垂直刺人提起的皮肤皱褶内, 回抽无回血, 药液注人脂肪层, 不易误人肌层, 减少出血机会。腹壁脐周上下注射时, 对较胖的人, 难以提起腹壁皮肤形成一皱褶, 深浅难以掌握, 过深易损伤腹直肌, 过浅易注人皮内。 1.2.2 脐上区与脐下区平脐划一条水平线, 脐上侧U状注射区域为脐上区, 脐下U状注射区域为脐下区,U形的开口朝向水平线。上腹部U状区域多为扎腰带处, 皮肤、肌肉长时间受腰带的摩擦、挤压, 使皮肤变得粗糙, 注射时难以捏起皮肤形成皱褶, 且进针时皮肤韧性大、阻力大, 难以快速进针, 使疼痛感增加。经观察, 脐下U状区域注射较脐上U状区域注射出血少。 2 注射方法 2.1 排气传统注射应排气后注射, 此时针头上附有药液。低分子肝素有抗凝作用, 排气后针尖上附着的药液, 在注射时带人穿刺点, 则穿刺处血管渗血, 易导致局部皮肤痕疲。 目前, 临床上使用的低分子肝素多为预灌针剂, 注射时不必排气, 针筒内有0.1mL的空气, 注射时将针头朝下, 空气弹至药液上方即可, 此时针筒内的空气正好将药液全部注人,保证了剂量的准确, 又避免了针尖上的药液对局部的刺激,可减少局部淤血。 2.2 进针 2.2.1 传统进针法与垂直进针法传统的进针方法为左手绷紧腹部皮肤, 右手持注射器, 针尖斜面向上与皮肤呈30一40度。快速刺人皮肤。改进方法为左手拇指、示指提起腹壁皮肤形成皱褶, 固定针头垂直进针约1cm(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)。垂直进针法较传统进针法造成皮肤淤血的程度轻。传统进针法斜刺时涉及部位较多, 若针头不慎刺人血管, 只压迫穿刺点不能有效压迫止血又因低分子肝素为抗凝药, 损伤小血管易引起出血, 使腹壁皮下组织形成淤血、癖斑。而注射时若提起腹壁皮肤垂直刺人, 对局部皮下组织损伤小, 不易引起出血。而且, 垂直进针法较传统进针法使患者的痛感明显减轻。垂直进针时进针速度快, 针头在皮肤内行程短, 损伤组织较少, 不易损伤神经末梢或对神经末梢损伤较少传统进针时针头在皮肤内行程长, 针头斜面对组织的切割面积大, 损伤组织较多, 以至针头不慎损伤神经末梢较多, 表现为患者疼痛较明显因在真皮层中胶原纤维较细, 细胞成分较多, 毛细血管和神经末梢丰富。 2.2.2 进针前按摩李成剑等仁旧研究发现, 注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红后再垂直进针, 能明显降低皮下出血发生率。注射前按摩局部皮肤, 使皮下毛细血管扩张, 加速局部血液循环, 促进药物的吸收, 使局部药物浓度较快降低, 因而明显降低皮下出血的发生率同时也避免了由于皮下血肿的形成而阻碍药物的有效吸收, 提高了临床疗效。 2.3 按压 2.3.1 拔针后不按压传统方法 拔针后需用棉签按压。刘萍、杨静等的研究结果表明, 拔针后用棉签按压, 增加了药物对注射局部的刺激和挤压, 如用力较大, 易引起毛细血管壁破裂出血, 形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶, 以使毛细血管弯曲, 不易受到破坏, 且垂直进针可减少组织损伤, 再加上一次性预灌针剂的针头很细, 拔针后不会引起皮肤表面出血, 故无需棉签压迫。 2.3.2 注射毕停留片刻后按压 王莹等认为注射毕停留3－5s，右手回抽针栓, 拔针, 用干棉签按压, 可减轻腹壁皮下出血。注射毕停留3－5s，可使药液基本扩散, 避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。 2.3.3 常规按压法与提捏止血法林琳等比较了两种不同按压方法：（1）提捏压迫法, 注射者左手将患者腹部皮肤提起捏成一凸起皱褶, 针头垂直进入, 注射过程中左手始终保持这一皱褶, 拔针, 继续保持注射部位皮肤皱褶2min; （2）常规按压法, 注射后迅速拔出针头, 左手放开皱褶, 用指腹将干棉球按压针眼处5－10min。经研究, 提捏法压迫组无一例发生血肿而常规法止血出现大于10cm皮下血肿者1例, 腹直肌内血肿例。注射后直接提捏注射部位皮肤压迫止血的方法, 既对局部损伤的小血管起直接按压的作用, 促进其止血又可以有效防止注射后药物沿注射孔道反流, 从而达到减少皮下出血的效果。 2.3.4 按压力度与时间根据文献报道, 压迫力度若以皮肤下陷1cm为度, 压迫1min平均出血率为34%;压迫力度以皮肤下陷1.5为度, 压迫1min;平均出血率为42%.可见, 低分子肝素皮下注射后局部按压力度不宜过大。正常全血凝血时间为80-120s;如果在血液未凝固之前停止压迫, 则会造成出血, 且出血时间越长, 出血的面积也会越大。由于腹壁浅表层和肌层毛细血管丰富, 压迫力度大, 增加药物对局部的刺激和挤压, 则易引起局部毛细血管壁的破裂。戴晖等通过临床观察发现, 低分子肝素皮下注射后压迫时间与皮下出血例次及出血面积有关。低分子肝素皮下注射后局部压迫时间大于5min,可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积。而杨桂燕等研究结果显示, 局部压迫3min最适宜。 2.3.5 贴敷按压 邵纯等研究显示与普通输液敷贴比较, 低分子肝素注射后局部应用云南白药贴敷将云南白药粉末涂洒在输液护贴上, 按压注射部位3min,李力度以皮肤下陷1cm为度, 局部贴敷12h能有效降低皮下出血的发生率, 并能减轻其出血的严重程度。云南白药是我国传统的治疗出血及淤血、肿痛性疾病的良药, 由三七、冰片、庸香、白蔑等名贵药材制成, 具有缩短凝血时间、凉血止血、止痛等功效。 综上所述, 低分子肝素是一种抗凝、抗栓药物, 注射过程和吸收过程中均可破坏局部毛细血管壁, 引起毛细血管壁破裂出血, 形成腹壁皮下出血甚至皮下血肿, 导致患者疼痛不适, 影响药物的吸收。其皮下注射引起的局部出血及疼痛与注射部位、注射方法、拔针后局部是否按压及按压时间等有关, 注射过程中, 护士应选择最佳途径和方法, 以尽可能地减少局部创伤、减轻患者痛苦、提高治疗效果。