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（本文作者：首都医科大学附属北京朝阳医院 付艳） 近年来国内对临床动脉行血气分析穿刺技术进行较多的临床研究,包括各种穿刺部位的选择与定位方法;特殊病人桡动脉与股动脉穿刺采血的对比观察;婴幼儿或儿童血气测定等,现将近况综述如下。 1 临床常用动脉穿刺部位的选择及穿刺方法 1. 1 桡动脉穿刺技术 临床上常选用桡动脉穿刺采集动脉血标本做血液气体分析,因其自肱动脉分出,与桡骨平行下降,其下部位置较浅,表面仅附以皮肤和筋膜,桡侧腕屈肌腱的外侧可摸到桡动脉的搏动。传统的取血部位以桡动脉搏动最强处作为定标点行穿刺术,患者手臂自然平放于床上,常规消毒前臂掌侧腕关节上2cm 处、穿刺部位的皮肤及操作者的左手食指、中指、无名指。操作者以左手食指、中指、无名指沿桡骨骨头摸动脉。中指置搏动最明显处,抬起中指以食指及无名指固定皮肤进针。因此,取血进针点以操作者的感觉来确定。由于桡动脉较细,搏动点为条索状,在较长一段均能触及搏动,取血位置误差较大,有关文献报道如下。 1. 1. 1 杨兰杰报道定位是以桡骨茎突为基点,向尺侧移动1. 0 cm ,再向肘的方向上移0. 5 cm 即为进针点,垂直快速进针0. 5～1.5 cm 取血。选择的286 例患者中,144 例病人采用桡动脉的桡骨茎突处为体表坐标取血,成功139 例,成功率96. 50 %;对照组142例采用桡动脉搏动最强处取血,成功110 例,成功率77. 46 % ,经统计学处理,两组χ*2 = 22. 62 , 6. 63 , P 0. 01 ,差异有显著性意义。结果证明采用桡动脉桡骨茎突为体表坐标取血方法缩短了操作时间,所以定位误差在最低限度,一次穿刺成功率大大提高。 1. 1. 2 张飞彩等报道通过改变患者手臂的放置姿势,使穿刺成功率明显提高。将动脉穿刺行血气分析的患者94 例随机分为对照组53 例和观察组41 例,两组性别、年龄、病种和桡动脉条件比较, P 0. 05 ,差异无显著性意义。结果:应用改进方法的对照组53 例患者中一次穿刺成功10 例,占18. 87 %,多次穿刺成功13 例, 占24. 53 % , 失败30 例,占56. 60 %;观察组41 例患者中一次穿刺成功23例,占56. 10 % ,多次穿刺成功13 例,占31. 71 % ,失败5 例,占12. 19 %。经χ*2 检验,Ρ 0. 01 ,差异有显著性意义。认为采用改进后的方法克服了左手不能绷紧皮肤和很好地固定桡动脉的弊端,缩小穿刺范围,这样容易找到穿刺点。 1. 1. 3 朱巧等报道改良桡动脉穿刺部位可减轻患者疼痛,提高成功率。对40 例清醒患者,男33例,女7 例,共行桡动脉穿刺100次。根据不同的穿刺方法分为常规桡动脉穿刺组(50 例) 及改良桡动脉穿刺组(50 例) 。在穿刺所致疼痛及穿刺成功率方面进行比较,将患者疼痛感觉分为1 、2 、3 级。结果改良前疼痛反应1 级1 例,2 级30 例,3 级19 例;改良后疼痛反应1 级4 例,2 级38 例,3 级8例。疼痛明显减轻,两者比较差异有显著性。改良前一次性穿刺成功例数42 例, 未成功8 例, 成功率为84 %;改良后一次性成功例数46例,未成功4 例,成功率为92 %,两者比较差异有显著性意义。认为前臂近手侧由于皮下组织少,容易穿刺到骨膜,而骨膜上有较丰富的血管和神经,对疼痛敏感性高。而以食指和中指置桡动脉搏动最明显处后,在沿该动脉方向向上延长2～3 cm 处(即掌横纹上方5～6 cm的动脉搏动处)进针的方法,由于穿刺部位上移,皮下组织丰富,避免了对神经末梢和血管的刺激,从而减轻了患者的疼痛。又因改良前穿刺部位皮下组织少,易滑动,不易穿刺,而改良后由于血管上移,有较丰富的皮下组织,因此不易滑动,可提高穿刺成功率,提高血管利用率。 1. 2 股动脉穿刺技术 股动脉穿刺技术是血管介入治疗的基础环节,临床也常作为血气分析采血的首选部位。尤其对年纪幼小的患儿及循环衰竭的危重病人,股动脉因其血管粗壮、血流丰富,行穿刺采血术具有易定位、取血快速等优势。 1. 2. 1 定位 穿刺时要求患者平卧,术侧大腿外展和旋外位,自腹股沟中点至收肌结节连线的上2/ 3为股动脉的体表投影。操作者可于腹股沟韧带(髂前上棘与趾骨结节体表连线位置) 中点触及股动脉搏动。据患者体形胖瘦选择足够长度的针头,常规消毒穿刺部位及操作者左手食指、中指及无名指。令中指指尖位于股动脉搏动最强处,其余两指稍用力固定皮肤后抬起中指,以肝素化注射器与食指、中指之间股动脉搏动最强处垂直进针,见回血后即停止刺入,待采集足够量的动脉血后快速拔出穿刺针,同时左手中指准确按压穿刺点,右手将采有动脉血的注射器针头斜面刺入橡皮塞或软木塞内,以隔绝空气。 1. 2. 2 术后止血 较其它部位的动脉穿刺术相比此法不易止血。因动脉穿刺术术后的止血时间与该穿刺部位血管内压力呈正相关。从凝血机制看来,外源性凝血过程仅需10～12 s ,内源性凝血时间为5～10 min。穿刺点一般在术后20 min 内可凝血。血管壁、血小板、血液凝固对动脉止血起着非常大的作用。人工压迫是为了使血流减慢,血小板进一步沉积和粘附,同时使大量凝血因子被激活,形成凝血块而达到防止穿刺点出血的目的。李伟等报道选择行常规股动脉穿刺的患者200 例,将其随机分为A、B、C、D 四组,术后股动脉穿刺点按压时间分别为15 min 、0. 5 h 、1. 0 h 、1. 5 h 。术前4 组患者相关出凝血指标经χ2 检验P 0. 05 ,差异无显著性意义,说明4 组患者具有可比性。结果4 组患者术后穿刺点出血发生率比较:A 组出血2 例,无出血48例;B、C、D 组出血均为1 例,无出血49 例。χ*2 =0. 615 , P 0. 05 差异无显著性。研究认为术后加压时间越长,发生术肢麻木的可能性越大,进而导致患者舒适的改变,甚至发生术肢静脉血栓的可能性。局部手压15 min 和手压1 h 均能达到预防穿刺部位出血和血肿的目的,手压15 min 止血效果满意,值得推广。 2 临床其它部位动脉穿刺定位技术及采血方法 2. 1 头皮动脉穿刺技术 樊敏华等报道通过对35 例平均年龄2. 5 岁住院患儿采用自身对照方法,将头皮针以头皮动脉采血作为改良组,以股动脉采血为对照组,每个患儿同时取头皮动脉、股动脉血,并记录其成功取血时间、成功率、取血后副反应(如血肿) 及检测值改良组选用颞浅动脉或头皮小动脉,用肝素化的5 号头皮针连接一次性2 ml 注射器,待动脉血流至注射器乳头时,立即用小止血钳分别夹住头皮针塑料软管首尾两端(约0. 5 ml 血) ,然后拔出针头送检。对照组常规抽取股动脉血0. 5 ml 送检。结果采用头皮针取头皮动脉血的采血时间平均2. 3 min ,股动脉平均4. 2 min ,两组相比,用头皮针采集头皮动脉血较股动脉所用时间显著减少( t = 2. 32 , P 0. 05) 。以1次穿刺成功为准,采用头皮针取头皮动脉血成功者34 例,成功率97. 1 %,股动脉穿刺取血成功者28例,成功率80. 0 %。两组相比,用头皮针采集头皮动脉血一次穿刺成功率显著大于股动脉穿刺的成功率(χ*2 = 61. 20 , P 0. 05) 。对取血后患儿的反映观察上,仅以取血后局部血肿形成为观察指标,结果采用头皮针采集头皮动脉血组无一例发生血肿、瘀斑,而通过股动脉采血,则发生率为42. 9 %(15/ 35) ,两组相比,差异明显(χ*2 = 84. 3 , P 0. 05) 。两种取血标本检测p H、PCO2 、PO2 、HCO3 、BE、SaO2 各项值比较P 均 0. 05 ,无显著差异。认为用头皮针采集头皮动脉血,避免了空气对血样的影响,提高了成功率,抽血时间短,又易于按压,且所取标本无污染,无血液有形成分的破坏,是值得临床继续研究和待推广的方法。 2. 2 足背动脉穿刺技术 足背动脉通过处即足背内外踝中点,为胫前动脉的直接延续,向下行经拇短伸肌内侧及其深面。穿刺点选择足背动脉搏动最强处,穿刺时应将针头与皮肤呈15°～20°角进针,且针尖斜面向下。足背动脉与肱动脉同属中动脉,其顺应性相同。平卧时足与心脏处于同一高度,故血液的压强相同;坐位时足背动脉水平低于肱动脉水平,足背动脉内所受压强明显增高。行穿刺术时既可卧位又可坐位,以便于血标本采集。 但据报道,约有4 %～12 %的正常人先天无法摸到足背动脉搏动,也有相关研究中发现有6 %的健康老年人无法触摸到足背动脉搏动,分析原因与血管走向畸形有关,亦可能与老年人动脉系统发生正常老化等生理性因素有关,故不适用于选择足背动脉行穿刺采血。 2. 3 肱动脉穿刺技术 肱动脉是腋动脉越过背扩肌下缘之后续动脉,伴正中神经沿肱二头肌内侧下行至肘窝深部。穿刺时上肢外展,掌心朝上,在肘窝部肱动脉位于肱二头肌肌腱的内侧可触及其搏动(测量血压时听诊处) ,选搏动最强处为穿刺点。穿刺手法同桡动脉穿刺。 3 特殊病人桡动脉与股动脉穿刺采血的对比观察王雅格等报道对50 例严重肝脏疾病患者分别同时采取桡动脉血及股动脉血进行血气分析,采用自身对照的方法进行分析研究。采血后穿刺点按压时间:股动脉组15 min ,桡动脉组10 min 。对比观察两组血气分析各项指标、一针穿刺成功率及血肿发生率,并于穿刺30 min 后对清醒病人进行调查,了解病人对不同位置穿刺的感受。结果血气分析各项指标表明两组无显著性差异( P 0. 05) 。两组一针穿刺成功率比较:股动脉组一次穿刺成功数40 例,成功率80 %; 桡动脉组一次穿刺成功数48例,成功率96 %。示两组一针穿刺成功率比较(χ*2= 4. 64 , P 0. 05) ,差异有显著性意义,说明桡动脉穿刺成功率高于股动脉。两组血肿发生率比较:股动脉组血肿发生数13 例,发生率26 %;桡动脉组血肿发生数2 例,发生率4 %。示两组血肿发生率比较(χ*2 = 7. 84 , P 0. 01) ,有非常显著性差异,说明重肝患者行桡动脉穿刺致血肿发生率明显低于股动脉穿刺。通过对36 例清醒患者进行调查,愿选择桡动脉穿刺者28 例,接受度为78 % ,愿选择股动脉穿刺者5 例,接受度为14 % ,其余3 例持无所谓态度,占8 %。研究认为桡动脉位置表浅,故进针角度小、贴近桡骨而易压迫止血,最大限度地减少了重肝患者动脉穿刺皮下血肿的发生。刘菊香等报道,股动脉穿刺强疼痛率可达94. 7 % ,桡动脉穿刺可将强疼痛率降至5. 46 %;桡动脉易于压迫止血及观察出血情况。 4 婴幼儿或儿童血气测定 可用“动脉化”静脉血标本。根据血液温度提高氧离曲线右移的原理,用不超过42 ℃的湿巾温热采血部位皮肤,使局部温度提升、组织代谢加强、对氧的需求增加,可使血红蛋白对氧的亲和力减小,促使氧释放以供组织利用 ,达到血液动脉化。操作时应注意使患儿处于安静合作状态,避免因紧张、恐惧使呼吸急促,引起p H 和PO2 增加, PCO2 减少,或瞬间憋气引起p H 和PO2 减少,PCO2 增加。 5 小结 综上所述,目前临床上对不同部位行动脉穿刺采血的定位方法、进针角度、采血方式及采集效果都进行了一定研究,由于观察对象不同,如年龄、原有基础疾病及生理条件等不同,各家报道有一定差异。在确保患者安全、舒适的前提下,如何快速、有效的采集动脉血,并最大程度地减少该操作对病人所造成的影响及损害,是需要进一步探讨的课题。