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预防压疮的护理研究进展
内容
（本文作者：天津市北辰医院 刘俊玲） 压疮或压力性溃疡，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，而且降低患者的生活质量，特大压疮常经久不愈，出现严重感染，全身衰竭甚至危及生命。压疮的防护一直困扰着医务人员，它不仅增加了患者的经济负担，造成医疗资源的浪费，而且影响疾病的康复，是护理学领域的难题。因此，通过预防护理降低压疮的发生率是护理人员今后研究的关键。 1 对压疮发生率的认识 国内大多认为压疮完全可以预防，除不允许翻身的特殊患者外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大，陆微等认为，压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h 就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复困难；神经科患者丧失感觉的部位其营养和循环不良，也难以防止压疮的发生。压疮是长期卧床患者，特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅患者的常见并发症，只有以患者为中心，一切从患者的实际出发，客观地承认压疮的危险因素，充分认识压疮的危害，并努力研究，才能取得降低压疮发生率的突破性进展。 2 压疮发生的危险因素 2．1 力学因素 2．1．1 压力：其首要因素是压力施加于骨的突起部位，并与持续时间长短有关。在深层多聚集于骨的隆起部位，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现边性坏死。而肌肉因其代谢活跃最先受累，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。萎缩的瘢痕化及感染的组织，增加了对压力的敏感性。压力经皮肤由浅入深扩展呈圆锥形分布，最大压力在骨突出处的周围，垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素，长达4h 的4．67KPa以下的压力或不断变化的压力下即使25．3KPa 达1h 也不至出现组织改变，但是如果9．3KPa的压力持续2h就可能引起不可逆的细胞变化。这提示每间隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性。 2．1．2 摩擦力：摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时产生的力。可破坏皮肤的角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生几率。床铺皱褶不平，有渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大的摩擦力。 2．1．3 剪切力：是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或是一种对于骨突所产生的平行拉力，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。仰卧位时右足跟的体压超过9．33KPa，故平卧时除应重视头后部、骶尾部、左右肩胛部压疮的预防外，更应注意右足跟压疮的预防。手术患者受压部位损伤发生率与手术时间及局部所受压力有关，损伤局部存在不同程度的温度变化和再灌注损伤。患者因为治疗采取坐位或半坐位时，若头部抬高 30°，为了防止患者下滑而同时屈腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。 2．2 理化因素 2．2．1 潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。 2．2.2 温度：已有研究体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10％，如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。因此，以往的压疮治疗中用烤灯法是不妥的。另外，不合理使用热水袋、冰袋等，也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧。 2．3 心理因素 应激状态下心理因素影响健康的生理机制。在护理实践中，压疮的发生与患者的应激状态有关，负性心理易使患者情绪低落，抑制免疫系统，延迟创伤愈合。 2．4 自身因素 由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，表皮细胞再生缓慢，皮肤的营养供给不足和功能减退，血液循环不良等，是压疮的内因之一。 2．5 营养及其它因素 营养不良可直接影响压疮的愈合，也可导致机体免疫力下降。另外，吸烟、心血管系统疾病、神经系统疾病、风湿性疾病、糖尿病、骨折等都可增加压疮发生的危险。 3 压疮危险因素的评估 3．1 积极评估患者情况是预防压疮的关键。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危患者实行重点预防，可以合理分配和利用医疗资源。应用压疮危险因素评估表作为临床护理工作的依据之一，可对有压疮危险的患者提供个体化护理。临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson 评分量表、Waterlow评分量表、Norton’s 评分量表、Brachen 评分量表、Cubbin 和Jackson 评分量表等。 3.2 作为发生压疮的风险指标，每种评估表的效力尚有待探讨。一个理想的评估量表应该是易于掌握和应用，并且已被证明了信度和效度的。护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性和实用性外，在评估患者时也应对量表中未列入的项目加以评估。评估在患者入院时进行，还要在入院后定期或随时进行评估。 3．3 拟定高危患者：高危患者的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：①意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失；②危急重症、严重的慢性或终末期疾病；③严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱；④严重脱水、严重水肿；⑤疼痛及其他原因所致固定，如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾病：心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；⑦腰以下手术、手术时间 2h 的手术；⑧组织创伤、烧伤、烫伤等；⑨长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物；⑩入院时已有压疮。陈旧性压疮史(1年内)。年龄 65 岁，非体检患者。 4 压疮的预防和护理 压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，以消除发生压疮的危险因素，一定要注意局部护理和与患者全身情况相结合的综合预防护理措施。 4．1 减轻局部压力：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。目前证实施加足够的压力并有足够长的时间，任何部位都可能发生压疮。减压是首要的预防措施，局部减压和各种减压设备的应用，至少每2～4h 翻身1 次，必要时每小时翻身1 次，经床或轮椅搬移患者时，应抬高后移动，也可拉动床单协助患者的床上移动，翻身或移动时避免拖、拉、扯、拽、推等，使用踝和足跟保护垫。对长期使用座椅的患者，每20～30min 移动一次受压部位，并注意患者足的放置。患者平卧位时，床头抬高不应超过3°，并在患者侧身下垫软垫，与传统的90°翻身法相比，将患者侧倾30°并用枕头支撑的体位，使患者始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力，给患者放置正确的体位和姿势。经常改变重量支撑以减少压迫，使用软垫、海绵垫等保护设备，应根据患者的具体情况合理的使用，以减轻受压部位的剪切力和摩擦力。保护皮肤清洁、干净，避免潮湿刺激。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4．2 正确的按摩：以往认为对受压部位及骨隆突处进行按摩可促进血液循环，但国外护理不主张对受压部位进行按摩。有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤保护性反应，解除压力后一般30～40min 会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。应用活络油按摩受压部位，对受压部位周围进行学位推拿，应用盐酸山莨菪碱稀释溶液按摩受压部位，预防敏感性皮肤压疮，均取得了满意的效果。 4．3 创面的处理与保护：研究认为，电刺激能使纤维血细胞迁移、增生和合成，湿的创面环境外加电流是非常必要的。认为激光具有扩张血管，改善微循环，提高机体免疫机能及代谢水平的作用，同时加速坏死组织脱落，刺激人体巨噬细胞吞噬功能，促进皮肤溃疡的愈合。氧气方法，是利用纯氧抑制创面厌氧菌生长，提高创面组织供氧量，改善局部组织有氧代谢，并利用氧气流干燥创面，促进结痂，有利于创面愈合。外用重组人表皮生长因子衍生物(全因肽)，可加速创面肉芽组织生长和上皮细胞增殖，从而缩短创面愈合时间，是压疮治疗中的新药。胰岛素具有增进骨骼肌对糖的利用，降低蛋白酶的活性，促进糖原合成，使蛋白和脂肪的合成增加，在压疮治疗中被广泛应用。另外也可用中草药、鸡蛋膜、珍珠膏等涂于创面，但创面不要滥用抗生素。 4．4 营养支持：营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地进行营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者机体的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 4．5 心理护理：压疮多发于长期卧床的老年人或肢体瘫痪等生活不能自理者，因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极心理，对疾病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通，耐心安慰，积极疏导，提高患者心理承受能力，使患者每天能以良好的心态配合治疗护理。另外，还应积极治疗相关疾病，避免物理与化学刺激，做好功能锻炼、安全防护、戒烟等。 4．6 健康教育：对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到患者及家属的理解和配合，并教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。
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