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（本文作者：南京医科大学护理学院 王婷） 呼吸机相关性肺炎(ventilator2associated pneumonia ,VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭病人,在气管插管和机械通气治疗后48 h 或原有肺部感染用呼吸机48 h 后发生新的病情变化,临床高度提示为一次新的感染,并经病原学证实,或在人工气道拔管48 h 以内发生的肺部感染。VAP 是ICU 病人最常见的感染并发症,在发生感染的ICU 病人中VAP 可高达47 % ,并可导致病人住院时间延长、经济负担加重、病死率增高。根据美国国家医院获得性感染监测系统报告(NNISSR) 1992 年—2004年收集的资料显示,在接受机械通气的ICU 成人病人中每1000 住院日发生VAP 的平均比例为2. 2～14. 7 ,病死率为20 %～70 % ,并且VAP 继续威胁着8 %～28 %接受机械通气病人的健康。VAP 的预防循证护理作为治疗措施的重要部分比较容易实施,而且花费少,效果显著。国内外学者对预防VAP 的护理进行了大量的循证研究,有些方面得出了一致的结论,有些存在争议。现将近几年临床预防VAP 的护理研究情况综述如下。 1 发生VAP 的高危因素 1. 1 与环境相关的因素 VAP 病原菌的来源包括医疗装置和环境,如空气、水、飞沫、排泄物和ICU 病人等。细菌的交叉传播常见于病人与工作人员或与其他病人之间。 1. 2 与宿主相关的因素 ①病人某些基础疾病,如慢性肺部疾病、神经外科疾病、呼吸窘迫综合征等; ②误吸高危因素,包括手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的病人; ③年龄≥60 岁的老年病人。 1. 3 与药物治疗相关的因素 ①抗生素的应用是引起口咽部菌群失调及病原菌在口咽部定植增加的主要原因,广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增殖,给VAP 的治疗带来困难; ②免疫抑制治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损; ③防治应激性溃疡药物的应用,如使用H-受体拮抗剂或抗酸剂后胃液的p H 值≥4 ,病原菌在胃内大量繁殖。当胃内容物反流,即便是微小的误吸进入下呼吸道都可引起感染。 1. 4 与气管插管机械通气相关的因素 ①气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能, 上呼吸道与外界直接相通, 口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出,特别是声门下与气管导管气囊间隙中污染积液的误吸,是细菌进入下呼吸道的主要途径。②气管插管导致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生。鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道可引起VAP。③呼吸机管路中冷凝水的污染会导致VAP 的发生,而且是传播院内病原体的细菌存储库。④气管导管表面感染的细菌生物膜,引起远端气道栓子的形成、移位、堆积或脱落,可导致VAP反复发生。 2 预防VAP 的一般性护理措施 2. 1 洗手 洗手是预防VAP 发生的最基本、有效的措施,能减少交叉感染。Girou 等在一项随机的临床试验中比较了含乙醇溶液与抗菌肥皂液洗手的有效性,认为护士在接触不同病人前后应使用含有乙醇成分的溶液洗手或更换手套。2007 年美国制定的《预防VAP 护理操作指南》上建议在护理操作后,当手上有明显的体液污染时使用抗菌肥皂洗手,手上无体液污染时可使用含乙醇成分的速干手消毒剂。 2. 2 体位 平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性,从而导致VAP 的发生。美国疾病预防控制中心(CDC)以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气病人采取半卧位(抬高床头30°～45°) ,特别是在肠内喂养的时候,给病人采取半卧位可以预防误吸和反流。除此之外,护士应注意病人半卧位时的舒适度和皮肤情况,防止压疮。 2. 3 肠内营养 从预防角度看,肠内喂养优于肠外营养,肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行,维持正常肠道菌群平衡,并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意以下几个问题: ①少量多次或持续喂养,虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸,但这可能会使胃液p H 值升高,增加发生VAP 的危险。因此,要定时监测胃液p H值。当p H 值大于4 时,汇报医生给予处理。②使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养,可以减少胃内容物反流。③每4 h～6 h 检测胃残留量1 次,当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1. 0 倍～1. 5 倍,或在喂养前测得胃残留量大于150 mL ,就需暂停喂养1 h。④根据病人的病情和耐受性,调整肠内营养的速度、用量和浓度。⑤每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。⑥适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性,减少危险因素。 2. 4 口腔护理 牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP 的重要原因。ICU 护士应重视口腔护理的作用和质量,不仅是为了病人的生理舒适和口腔健康,更重要的是为了减少VAP 的发生和促进疾病转归。Budzilek 等建议每12 h 给予全面的口腔清洗1 次,包括牙齿和口腔舌咽部黏膜,可有效预防VAP 的发生。在给经口气管插管病人进行口腔护理时,最好使用电动牙刷或是软毛的儿童牙刷,能够尽可能扩大清洗的面积。如果无法为病人刷牙,应每4 h 用海绵棒常规护理1 次。有关口腔溶液的选择,Tantipong 等经过随机对照试验和Meta 分析推荐使用2 %氯己定可以减少口腔细菌的黏附、牙菌斑和牙龈炎的发生,对早期VAP 的发生均有预防作用。徐颖鹤研究认为氯己定对细菌的耐药性没有影响。经稀释的1 %碳酸氢钠和过氧化氢同样能有效清除口腔异物、减轻细菌黏附,但Angela 等认为,不适当的浓度会刺激口腔黏膜,并使病人感到不舒适。0. 5 %碘伏能有效治疗口腔黏膜损伤,生理盐水能促进黏膜损伤的愈合,但都没有足够的随机对照试验证明有抗牙菌斑的作用。 3 与机械通气相关的护理措施 3. 1 气管套管气囊的压力 2005 年美国发布的《VAP 诊疗指南》建议气管内套管压力应保持在20 cmH2O(1 cmH2O = 0. 098kPa) 以上。Heffner认为,气囊压力应保持在20 mmHg～25mmHg (1 mmHg = 0. 133 kPa) ,以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。气囊压力大于25 mmHg～35 mmHg 会压迫气道黏膜引起缺血坏死和气管狭窄。高容量低压气囊可减少气囊放气的次数,降低因频繁多次气囊放气引起VAP 的可能。 3. 2 声门下吸引 Kollef 等研究证实持续声门下吸引可以降低VAP 的发病率。Lorente 等使用带声门下吸引装置的气管套管,持续或频繁间歇地抽吸位于气囊上方、声门下区域的气道滞留物,可以预防早期和迟发的VAP。 3. 3 气道湿化 目前临床上普遍使用的人工鼻又称热－湿交换器( HME) ,能使气体以温热、湿化的状态带入人体气道内,并具有一定的过滤作用。Branson的分析报告认为,HME 可避免呼吸机管道中冷凝水的聚集,从而减少环路打开的次数,减少了医护人员和环境因素对环路的污染。但Van de Lorente 等进行的随机对照试验结果分析却发现HME 是VAP 发生的危险因素。Lacherade 等在一项多中心的随机对照试验中认为加热湿化器和热－湿交换器对影响VAP 的发生没有显著意义。2005 年美国发布的《VAP 诊疗指南》指出被动湿化器或热－湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定植,但不一定能降低VAP的发生率,因此这些措施不能被看作预防肺炎的工具。另外,Ilias 等通过随机对照试验和Meta 分析研究被动湿化对机械通气病人疾病转归的影响,发现优先使用主动湿化或被动湿化都不能有效减少机械通气病人VAP 的发生。 3. 4 呼吸机管道的湿化 荷兰Niel 等推荐使用呼吸机加热湿化器和加热导丝回路结合的湿化方法。理论依据是单纯使用呼吸机加热湿化器使温热的气体经回路传送到病人气道的过程中已经冷却,导致冷凝水沉淀。在回路中使用加热导丝可以减少冷凝水的生成。湿化器较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。 3. 5 呼吸机管道的管理 大量的前瞻性、随机对照试验表明,经常更换呼吸机管道不能预防VAP 的发生,无论是吸入气体的细菌污染率还是肺炎的发生率在频繁更换管道时都明显增加。因此,以前提出的规律更换呼吸机管道的建议应该更改为只在呼吸机管道中有血、呕吐物和脓性分泌物污染时才更换,使病人暴露在感染微粒下的情况缩小到最低程度。护士在给病人翻身叩背、床头抬高或离断管道时,需防止冷凝水进入气管插管或留置的雾化吸入器中,集水瓶应放置在环路的最低部。冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套或手部消毒。 3. 6 吸痰时间 Paul 等循证认为护士应根据病人的不同情况如痰液的黏稠度、痰液量、咳痰能力、有效咳嗽反射的存在及其实际作用等决定气道吸引的频率。张兰芳等研究表明,适时吸痰能够显著减少吸痰次数, 降低对气管黏膜的机械性刺激, 减少VAP 的发生。但口腔的定期吸引可以及时清除口腔分泌物,减少口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道。 3. 7 吸痰管的插入深度 目前推荐浅层吸引法进行吸痰,吸引管插入预先测量的深度不超过气管插管长度的浅层吸痰方法应优先于吸引管插入深度超过气管插管直至遇到阻力的深层吸痰方法。尽量避免深层吸引,因为可引起气道黏膜损伤和炎症以及可能导致气管出血,继发气道堵塞的危险。庞爱华进行的实验性研究认为,吸引管的插入深度应比气管插管或气管切开插管再长1 cm～2 cm ,有附件(调节器呼吸机接头等) 时,另加附件的长度,这种深度能够显著减少并发症的发生且吸痰效果好,明显优于吸引管插入深度小于气管插管或气管切开套管深度的方法和吸引管插入到遇阻力后再上提0. 5 cm～1. 0cm 的方法。但Van de Leur 等的研究则认为, 吸引管插入深度小于人工气道长度的吸痰方法与大于人工气道长度的吸痰方法相比,病人带管时间、病死率、住ICU 的天数、肺部感染的时间和吸痰相关的不适症状的发生率显著降低。 3. 8 吸引负压 吸引负压值与气管黏膜损伤程度成正比,当负压值为5 kPa 时,黏稠的痰液不易吸出,重复操作可造成气管黏膜损伤;当负压大于25 kPa 时黏膜损伤严重并伴有黏膜坏死。因此,护士吸痰时应根据痰液的黏稠度调节吸引负压值,以减少对气管黏膜的损伤。美国呼吸治疗协会《2004 年临床实践指南》提到成人适合的负压范围是13. 3 kPa～20. 0 kPa (100mmHg～150 mmHg) 。Oh 等分析了30 篇关于预防吸痰引起并发症的干预因素,提出负压使用范围为10. 6 kPa～16. 0kPa (80 mmHg～120 mmHg) 。 3. 9 密闭式吸痰 密闭式气管内吸痰的应用能有效地避免交叉感染,预防吸痰引起的低氧血症。由于过程方便简捷,设备简化,使护士容易操作,有效减少每次吸痰操作的时间,提高了护理工作的安全性和监护质量。Subirana 等在查阅大量文献并进行系统评价后指出,密闭式和开放式吸痰在VAP 发生率、病死率和ICU 住院时间方面没有显著差异,而且密闭式装置可引起细菌的高定植率。 3. 10 机械通气时间 已经有很多研究确定了机械通气时间和VAP 之间的关系,机械通气时间愈长,VAP 发生率愈高。减少镇静剂使用、加快停用呼吸机或是早期尝试自主呼吸等方法都是为了减少机械通气的时间。对于使用镇静剂的机械通气病人,每班护士都应评估病人的镇静程度和意识状态,为医生调整镇静剂剂量和维持时间提供依据。 3. 11 脱机评估 由于插管和再插管会增加VAP 的危险,在给病人做脱机试验时,护士应仔细评估病人的自主呼吸、咳痰能力等,从而避免或减少再次插管的几率。 4 小结 虽然预防VAP 护理的有些方面,如密闭式吸痰、HME 湿化、吸痰管插入深度对VAP 的发生还存在一定的争议,但多项护理干预措施对降低VAP 发生率有很好的效果,如洗手、半卧位、口腔护理等,使VAP 的发生率平均降低了40 %以上,而且成本费用低、容易实施,值得每位ICU 护士思想上高度重视,并很好地运用于临床。