内容
（本文作者：山东省临沂市市职机关医院 董加萍） 鉴于疼痛给患者造成的多方面损害, 国际上已将疼痛列为第五生命体征, 并有疼痛与体温、脉搏、呼吸、和血压一起对所有患者进行评估和记录的趋势。但因疼痛尚缺乏唯一性的准确客观评估和记录方法, 给临床医护人员对疼痛的评估带来了一定困难。如何准确客观评估和记录患者的疼痛, 是临床疼痛管理的第一步。近年来, 有诸多学者对疼痛评估方法与护理技术做了较深入的研究总结, 笔者现将有关疼痛评估方法与护理进展方面的文献综述如下, 旨在和广大护理同仁一同学习, 减少疼痛给患者带来的痛苦。 1 疼痛评估、记录方法与临床管理 1.1 疼痛评估方法 对目前成人慢性疼痛的客观评价方法, 卢欣欣等总结主要有3 种: 一种是语言表述价方法, 即让患者根据自己的病情从事先设计好的疼痛描述中选择, 又称疼痛形容词表或称疼痛问卷。此为一种多因素疼痛调查评分方法, 它的设计较为精密, 用5 种语言从轻到重表达102 种痛觉, 重点观察疼痛及性质、特点、强度和伴随状态和疼痛治疗后所经历的各种复合因素及相互关系。另一种是尺度法, 其基础为视觉模拟评分尺( Visual analogscale, VAS) , 即一把100mm 的标尺, 一端标为极端疼痛, 另一端标为无痛, 两端又分别用人脸图案表示2 种极端的痛感已备不识字患者使用, 应用时患者在刻度上用笔标出疼痛的程度分值,VAS 评估法还有一些改良的版本, 如有人将手写改为游标尺或算盘珠, 推动游标或算珠到相应的位置读取分值, 以利于手部烧伤暂时无法书写的患者使用。第三种为神经选择性电流知觉-值测量法, 这是自动定量电生理学诊断法的电流知觉- 值及疼痛耐受- 值评价法, 是检测感觉功能的新方法, 近年备受重视。对皮肤的厚度、温度、水肿几乎没有影响, 有高度的再现性。刘雪琴等报道4 种量表评估老人疼痛时的良好相关性, 表明各量表均可用于评估老年人疼痛。由于认知功能的改变将影响老年人的学习能力, 因此, 选择老年人首次应用能够正确完成的评估量表很重要, 实践证明FPS- R 是最适合老年人疼痛评估的量表。美国老年协会在1998 年倡导使用标准疼痛量表以后, 对老年人的疼痛作定量评估, 据研究表明, 词语描述量表和数字评定量表,对老年人是最好的选择; 而面部表情疼痛量表对语言和表达能力受损的病人可能特别有用。存在身体和认知障碍的老人, 疼痛常被忽视。研究出一种使用而且可靠的评价工具识别老人的疼痛是十分必要的。为了达到这个目的, kamei 合并使用了三种疼痛评价工具, 并对其效果进行研究, 既用无痛、轻度痛、中度痛、重度痛代表不同水平的疼痛强度, 相比较发现即使在认知有损害的老年患者中, 联合使用疼痛量表所发现的疼痛病例仍高于单纯问诊。 1.2 疼痛记录方法与管理 “生命体征观测单”。在原体温单基础上加以改进。在体温单的“呼吸”下面增加10 个小格, 即0～10 为疼痛记录范围; 在最下面再增加2 个内容, 即疼痛评估方法: NRS、VDS、改良5 指法、VRS、VAS、FLACC; 疼痛的性质: 钝痛( 隐痛) 、胀痛、抽搐痛、麻痛、绞痛、刀割样( 刺痛) 、烧灼痛。疼痛的记录还可选用改良5 指法、数字评分量表和文字描述评分量表。张青莲报道, 描述疼痛量表。此方法由一系列描述疼痛的形容词组成, 最轻的疼痛为0分, 以后每级增加1 分, 所以每个形容词都有相应的评分标准,便于定量分析疼痛。此方法使用人类表达疼痛最原始的词汇, 患者较易理解, 护患交流容易; 但受主观因素影响大, 不够精确, 有时患者找不到与自己的疼痛程度相对应的评分。语言评价量表又分为:( 1) 四点口述分级评分法。将疼痛分为4 级。1 级: 无痛;2 级: 轻度; 可耐受, 不影响睡眠, 可正常生活; 3 级: 中度, 疼痛明显, 睡眠受干扰, 需要一般性止痛、镇静、安眠药; 4 级: 重度, 疼痛剧烈, 伴有自主神经功能紊乱, 睡眠严重受干扰, 需要用麻醉性药物。由患者自由选择, 每级1 分。( 2) 五点口述评分法( VRS- 5) 。a.轻微疼痛( 1 分) ; b.中度疼痛( 2 分) ; c.重度疼痛( 3 分) ; d.剧烈疼痛( 4 分) ; e.无法忍受的疼痛( 5 分) 。目前, 国内外护理人员进行了大量研究, 如何将疼痛评估信息明确的纪录下来, 是一个世界性的研究课题。相关文献发现国内外部分医院已经制定了各种疼痛记录单。他们都有各种局限与不足。如不能反映疼痛的性质, 不能体现不同对象的评估方法并且存在一个共同问题是没有将疼痛与其他生命体征统一联系起来, 而是单独记录, 增加了护士工作量, 有便于医生翻阅。还有学者报道将疼痛量化记录在体温单上, 疼痛曲线与体温曲线重叠在一起, 将疼痛列为体温、脉搏、呼吸血压之后的第五生命体征来观察和量化, 并一起记录在生命体征观察单上, 在呼吸曲线的下面未与任何曲线重叠, 从上往下看即体温—脉搏—呼吸—疼痛4 条曲线图表, 同时还显示了疼痛的性质和评估方法及发作时间。疼痛的量化曲线图表与传统的文字记录相比, 简便、省时, 减少了记录和翻阅的繁琐, 给人以直观、明了的视觉感受。并且能准确、客观、系统、动态地显示疼痛变化, 与体温单相比,“生命体征观测单”内容更多, 标题与内容更相符。 2 疼痛的护理进展 2.1 护理教育 成人的疼痛教育是提高疼痛护理质量的重要措施之一。疼痛教育列入护理教育的内容, 护士有责任及时评估疼痛、控制疼痛, 提高患者生存质量。护士必须注意自己的信念, 防止不良的态度和想法造成对疼痛的处理障碍; 护理教育者必须随时更新知识和技能, 在处理疼痛上争取积极态度; 更重要的是这些教育得以实施。护理人员必须明白, 简单地拒绝一个疼痛患者, 在道德上是不能被接受的。在任何情况下对忍受疼痛的患者给予充分的治疗是必须的而不是随意的。决不能忽视其中的道德责任。 2.2 提高护士准确有效的评估疼痛的技能 护士缺乏控制疼痛的知识与技能, 直接影响对疼痛的主动评估, 医院必须保证护士有足够的受教育机会, 使护士能不断地更新知识, 学习疼痛的评估方法, 确保疼痛的评估准确、客观。 2.3 掌握疼痛的相关知识和技能 赵存凤等报道, 患者药物自控镇痛, 药物副作用的观察护理。呼吸抑制: 在PCA 治疗期间可出现各种与阿片类药物相关副作用, 但呼吸抑制是最致命的。在体位对低氧血症的影响研究中发现, 从仰卧位到坐位或立位的体位改变能增高SPO2 约1%～2%, 对改善肺功能有益处, 故只要病情允许, 应尽量给患者抬高体位。张代玲等综述报道应用PCA 前的护理: 手术后在PCA 治疗的初始, 护士要进行常规检测, 包括脉搏、血压、呼吸频率、氧饱和度, 以及持续吸氧情况, 检查敷料、引流量、管道及监测仪器等。李秋平等报告术后镇痛使尿潴留例数发生增多, 术后镇痛患者尿潴留发生率30%～70%, 但没有传统的间断肌肉注射治疗法比较。结果表明, 术后持续镇痛与尿潴留的发生有关, 可能因用镇痛药物, 持续镇痛患者体内维持了有效的血液浓度, 使内脏运动减弱, 致膀胱恢复时间延长。张胜华等总结报道经临床使用, 术后镇痛不但可以减轻病人伤口剧烈疼痛及疼痛产生的一系列副作用, 使病人能安静休息, 而且病人可以早活动, 减少住院天数和医疗费用。 总之, 疼痛的治疗、护理、评估等问题, 一直是国内外医学界研究的热点问题。疼痛不仅引起一系列的病理生理反应, 而且长期的疼痛, 可以引发抑郁、焦虑、失眠等心理困扰, 严重影响患者的生活质量。作为临床一线的医护人员是各种原因所致的疼痛管理、治疗护理的主要实施者和推广者, 在遏制疼痛, 根治病因的同时, 应不断加强对疼痛、治疗、护理的知识学习和培训, 加大宣传力度, 除了提高自身对疼痛的治疗、护理技能外, 对患者防止疼痛知识的教育与关爱, 也要不断加强。针对患者的个性情况, 在寻找疼痛病因的同时, 要争取行之有效的措施, 运用先进的理论和技术, 不断探索新的医疗技术。让疼痛的患者, 早日解除或减轻因疼痛带来的痛苦, 帮助疼痛患者提高生存质量。