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（本文作者：泰山疗养院 庞积岚等） 钾对心肌、横纹肌等电兴奋组织的应激性有着重要作用。当血清钾降至2. 5mmol/L以下时容易产生室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸困难等严重症状,如不及时提高血钾水平会危及患者生命。因而,为及时纠正低钾血症,高浓度补钾已被临床所应用,但不同的补钾途径、浓度、速度对提高血钾水平有着直接的关系。现将补钾护理进展综述如下。 1 补钾途径 1. 1 口服补钾 补充钾盐大多采用口服,一次1g,一日3次。常用的口服钾盐有:枸橼酸钾、氯化钾片剂、氯化钾控释片( SLOW - K) 、氯化钾微囊片( PEL - K)和10%氯化钾注射液等。计算公式为:含钾药物的克数= (含钾药物分子量×补钾克数) /钾的原子量。口服补钾直接、方便、简单易行、维持时间长。钾在消化道中90%被肠道吸收,且安全可靠。口服钾盐对胃肠道有较强的刺激性,部分患者难以耐受。当患者服后出现腹部不适、疼痛等症状时应加强警惕,因服用氯化钾片等制剂时有造成胃肠道溃疡、坏死或狭窄等并发症的可能,宜采用本品的10%水溶液稀释于饮料中在餐后服用,以减少刺激性。SLOW - K功用则更好。但是,血钾过低、病情危急或吐泻严重者应改用静脉或其他方式补钾。 1. 2 超声雾化吸入补钾 对于因各种原因不能口服补钾和静脉补钾受限的患者,超声雾化吸入补钾是值得推荐的有效途径。利用超声波将药液变成直径5mm以下的雾滴,随患者的吸气而进入呼吸道,吸至终末气管和肺泡,通过肺泡膜进入血液循环,达到给药的目的。周琼等将10%氯化钾注射液20ml +生理盐水20ml注入氧驱动雾化器内,将雾化器连接氧流量表装在氧气筒或中心管道给氧的供氧接口上,将氧流量调至5～7L /min,持续吸入30min,既纠正了低钾血症,又改善了缺氧症状,对低钾血症引起的呼吸肌麻痹患者较理想。有报道,将生理盐水20ml + 10%氯化钾注射液20ml雾化吸入30min,能明显改善低钾血症,同时能稀释痰液,与静脉补钾比较无统计学差异。沈莹等报道,动物实验病理结果显示:超声雾化吸入补钾,支气管黏膜、肺黏膜无炎性细胞浸润,无损伤及坏死改变,但超声雾化吸入补钾较静脉用药显效慢,对需迅速纠正低钾血症的患者治疗效果尚不能肯定。而庄瑰霞将10%氯化钾注射液15ml加入超声雾化器中,对家兔雾化吸入30min, 80%～90%的药物能均衡地沉降于细支气管末梢及肺泡管处,血钾上升迅速, 1h达高峰。 1. 3 保留灌肠补钾 保留罐肠法是自肛门灌入药液,保留在直肠或结肠内,通过肠黏膜吸收,达到治疗目的。结肠具有半透膜的作用,既可以排出体内残余物,也可以吸收对机体有用的物质,操作方便,安全可靠,避免了口服或静脉补钾导致的不良反应。缺点是易引起患者便意,药物吸收不完全。因而, 对于肛门、直肠、结肠等手术后的患者,排便失禁的患者均不宜做保留灌肠,而对于重度肠道梗阻、肠畸形、重度结肠炎、肛周疾病、大量腹水、局部有损伤或出血的患者应禁用。周荣等对肝病伴低钾血症的患者先行食醋灌肠,待排便后再进行钾溶液肛内注入,临床效果显著。灌肠操作时注意遮挡患者,药物剂量遵医嘱,灌肠溶液量不超过200ml,溶液温度39～41℃,肛管插入深度要适中,灌注速度要慢,以免刺激肠道产生便意,缩短保留时间直接影响补钾效果。严重低钾者尚需积极静脉补钾或口服补钾。 1. 4 静脉输入补钾 临床上常用静脉输入补钾,特别是严重低钾的患者,采用高浓度补钾,常用制剂为: 10%氯化钾注射液和复方氯化钾注射液。方法是根据病情将钾制剂加入一定量的液体中经外周静脉或中心静脉输注,心功能不全及限制液体输注者应使用微量泵静脉推注补钾。静脉补钾量应根据患者的血钾浓度和尿量多少而定。目前使用较多的计算公式为:补钾量= (4. 5mmol/L - 血清钾值) ×0. 3 ×体重( kg) +尿排钾量。尿中失钾量以每500ml尿补134mmol氯化钾估算。唐白云等认为先天型心脏病及搭桥患者术后每排100ml尿补2mmol钾,风湿性心脏病及搭桥患者术后每100ml尿补2～4mmol钾。静脉滴注补钾过量时可出现疲乏、肌张力减低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏;肾功能减退尿少时慎用,无尿或血钾过高时禁用;脱水患者一般先给不含钾的液体,等排尿后再补钾;补钾浓度一般不超过0.2%～014% ,否则不仅引起局部疼痛,且可导致心脏停搏。但对于严重低钾血症的患者高浓度快速纠正低钾是必要的,当补钾浓度0. 4%时,称为高浓度补钾。李玮岩认为高浓度补钾一般以10 mmol/L 为宜, 症状明显者可达10 ～20mmol/L,严重低钾血症引起心律失常或呼吸肌麻痹而危及生命时可达40～100 mmol/L。 2 护理进展 2. 1 持续心电监护 心电图能较敏感地反映低血钾及高血钾的情况,低血钾主要表现为T波低平、双向或伴有U波,Q -T间期延长等。轻度高血钾时心电图无异常表现,中度高血钾(6. 5～7. 5 mmol . L)时,心电图示T波高尖,严重高血钾时出现P波消失、QRS波变宽、心律不齐等严重心律失常,疑有高血钾时,应及时减量或停止补钾,必要时给予对症治疗。因此,严密的心电监护是安全高浓度补钾的必要条件。 2. 2 补钾通道监测 不论是选择外周静脉还是中心静脉补钾,最好采用微量泵匀速输入,如发现液体外渗,应重新更换穿刺部位,局部用硫酸镁湿敷,防止组织坏死;补钾通道上要有明显标识,如标明补钾浓度、速度和起始时间,严禁在补钾液路中推注其他药液,以免发生高血钾症。 2. 3 尿量监测 尿量的监测不仅有助于监测肾功能的状态,而且可用来指导补钾。尿少或肾功能不全者,不宜采用高浓度补钾,以防导致高钾血症;尿量过多排出的钾多,单位时间内经尿排出的钾大于经静脉补充的钾,因此对补钾不利。补钾期间尿量≥40ml/h属安全范围,尿量 1ml/ ( kg·h)时,要遵医嘱给予利尿剂。在补钾过程中如发现患者血容量不足时应结合中心静脉压判断,若为血容量不足,则及时扩容,使尿量恢复。 2. 4 血气分析及电解质监测 无论采用哪种途径补钾都要动态观察动脉血气及电解质水平,及时调整钾的用量,不仅可避免高钾血症,还可了解有无酸碱失衡及低钙的发生。因血液pH 值每提高0. 1, 则向细胞内转移的钾占血清钾的30%。若存在碱中毒,纠正后低钾可迅速纠正;若存在酸中毒,宜先补钾后纠酸,以防pH值升高后钾离子进入细胞内导致血清钾水平进一步降低。不可在补钾侧血管采集血标本,以免影响血清钾值的测定,造成假性高钾血症的误导。 2. 5 消化道监测 口服补钾药物后要观察患者有无胃肠道不适症状,轻者可给予对症处理,重者改用静脉或其他方式补钾;保留灌肠补钾时,除按常规操作外,还应注意灌注液的温度及速度。因为消化道平滑肌对温度及机械牵张刺激很敏感,轻度的突然拉长或迅速改变温度可引起强烈收缩,且这些刺激敏感的特性是不依赖于神经存在的。